特种设备作业人员体格检查表体检时间： 年 月 日姓 名 性别 参加工作时间 单位或地址 本工种工龄 身份证号码 所从事工种 既往病史 照片左 左 矫正度数：右 矫正视力 右 矫正度数：眼其他眼病 辨色力 左： 公尺听力右： 公尺 耳疾 五官科耳嗅觉 鼻及鼻窦疾 病 医师意见 （签字）身长 公分 体重 公斤 皮肤 外科四肢 关节 平趾足 医师意见 （签字）血压 （毫米汞柱） 心率 次/分神经及精神：内 科肝 脾 医师意见 （签字）胸部放射线检 查 医师签字：体检结论负责医师签字： 体检医院: (盖章）说明1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在 0.4 以上，且矫正视力应在 1.0 以上；3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于 0.7，无听觉障碍；4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在 1.5 米以上（驾驶大型车辆的应在 1.6 米以上）双目视力均应在 0.7 以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
