1、爆破作业单位现状自查报告表（营业性）（单位公章）单位名称 法定代表人爆炸物品使用许可证 编号： 有效期限 年 月 日建设部门爆破与拆除资质： 无 三级 二级 一级治安保卫负责人 姓名： 年龄： 学历： 政治面貌：具备标准要求的技术负责人 姓名： 学历： 职称：持有爆破工程技术人员安全作业证的人员： 初级 人，中级 人，高级 人。持证的三大员：爆破员 人，安全员 人，保管员 人。现有爆炸物品储存库：租用（包括作业现场配送回收） 自建现有主要资质条件现有爆破工程专用设备种类和件数：项目名称 当前合同期限 对照要求存在的主要缺陷（详细）当前正在实施的项目情况整改打算 在建项目是否继续实施：继续实施
2、至 年 月 日起停止实施。整改打算：是否申报单位许可证： 否 预计于 年 月申报 级单位许可证。申报打算申报单位组建方式： 独立申报 与其他单位合并 转让治安部门审核审核意见：经办民警： 治安大队负责人： 年 月 日 年 月 日说明：本表治安大队留存，用于汇总附件四表，并用于对继续作业项目的监管。爆破作业单位现状自查报告表（非营业性）（单位公章）单位名称 法定代表人爆炸物品使用许可证 编号： 有效期限 年 月 日矿山种类： 地面 井巷； 常年 临时； 大理石/花岗岩等工艺石材现在是否自行爆破作业： 自行爆破作业 委托爆破作业治安保卫负责人 姓名： 年龄： 学历： 政治面貌：具备标准要求的技术负
3、责人 姓名： 学历： 职称：持有爆破工程技术人员安全作业证的人员： 初级 人，中级 人，高级 人。持证的三大员：爆破员 人，安全员 人，保管员 人。现有爆炸物品储存库：租用（包括作业现场配送回收） 自建现有主要资质条件现有爆破工程专用设备种类和件数：爆破作业情况自查 自行爆破作业的矿山单位，对照单位的资质条件要求，自查存在的主要问题有：整改打算 是否继续自行实施爆破作业：继续实施 至 年 月 日起停止作业。整改打算：申报打算 是否打算申报单位许可证：打算申报的时间：治安部门审核审核意见：经办民警： 治安大队负责人： 年 月 日 年 月 日说明：本表治安大队留存，用于汇总附件四表，并用于对继续作业项目的监管。
