1、1,支气管哮喘（Bronchial asthma),呼吸中心 黄 英教授重庆医科大学附属儿童医院,思 考 ？,诊断？ 病情评估？ 哮喘急性加重的治疗？ 慢性持续期防治？ 长期教育与管理,气道慢性炎症学说,1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变 1892年 Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变 近 2030 年纤支镜 肺泡灌洗 电镜 尸解 以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润 (T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞) 释放大量的炎性介质 (组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等) 分泌许多细胞因子 (白细胞介素IL-4、5、13 -干扰素 粘附分子等) 形成一个复杂网络，
2、参与慢性炎症的形成 气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度,气道高反应性,气道高反应性 (airway hyper-responsiveness AHR） 遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌 强烈收缩，高于正常人1001000倍。,神经调控: 支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经2肾上腺能受体平滑肌收缩胆碱能神经M胆碱能受体平滑肌收缩其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱,神经调节机制,病理和病理生理,平滑肌,上皮,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,气道重塑,水肿，粘液血浆渗出,哮喘病人的气道,炎性细胞浸润,哮喘的本质 气道炎症+平滑肌痉挛,Acute on
3、 chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘慢性疾病发展过程,Barnes PJ,先兆表现 典型表现喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长,急性发作临床表现,哮喘急性发作病情严重度分级,气促呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音出汗体位讲话能力脉博精神意识,PaO2 PaCO2 SaO2 pH PEF占正常预计值的百分数(%),哮喘急性发作严重程度分级,定义 哮喘急性发
4、作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态 status asthmaticus)临床表现 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺,哮喘危重(持续)状态(status asthmaticus),并发症,肺炎肺不张气胸纵膈气肿,慢性持续期临床表现,咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复 1月 （咳嗽变异性哮喘）胸闷喘息运动受限睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等,儿童支气管哮喘的诊断,1、
5、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15% 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20% 符合1-4条，或 第4、5条，可
6、以诊断哮喘,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,咳嗽变异性哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或) PEF日内变异率20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性 1-4项为诊断基本条件,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,年龄80%; 轻 75%60%; 中 60%40%; 重 40%20%; 极重 = 15 % 可判定为阳性 计算公式： 用药后肺功能值 用药前肺功能值上升率 = 100% 用药前肺功
7、能值,肺功能舒张试验,过敏原检查,明确过敏原采用点刺法/IgE定量检测 呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等 避免接触过敏原确定脱敏治疗过敏原种类,X线检查 肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析纤维支气管镜检查嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等,其他辅助检查,思 考 ？,诊断？ 病情评估？ 1 儿童支气管哮喘（急性发作期、中重度） 2 间质性肺炎 哮喘急性加重的治疗？ 慢性持续期防治？ 长期教育与管理,治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化 急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反
8、应性、 避免触发因 素、自我保健, GINA,短效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,快速缓解治疗药物, GINA,机理： 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力,快速缓解药物2受体激动剂,万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液),万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）,快速缓解药物2受体激动剂,首选吸入速效2受体激动剂,2激动剂的使用,成分：沙丁胺醇雾化溶液方法：每次0.5-1ml，第1小时20分钟一次*3次，以后 每1小时1次，直至缓解后4-8小时一次。 可与溴化异丙托品溶液配合应用： 3岁，0.5m
9、l(125ug) 3岁, 1.0ml (250ug) PEF预计值50-70%不复发 亦可用MDI+储雾罐,连用4-10喷,吸入药物： 沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入 后5 10分种起效，维持46小时 优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小口服用药： 短效博利康尼、舒喘灵 中长效美普清,快速缓解药物2受体激动剂,机理: 治疗哮喘最有效的抗炎剂 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放 阻制白三烯、前列腺素等合成释放 减少微血管渗漏 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 降低气道高反应性,快速缓解药物糖皮质激素,快速缓解治疗糖皮质激素,静脉：甲基强的松龙 12mg/
10、kg/次 或 琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/ 次 2 3 次/日吸入：丁地去炎松雾化液 （普米克） 0.51mg/次口服: 强地松 12mg/kg/日 (20 g/ml, 即发生不良反应,哮喘持续状态,吸氧 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） 更积极应用支气管扩张剂 静脉选用甲基强的松龙 补液 纠酸 无效时气管插管 机械通气,体液 酸碱平衡,初期2h内5-10(20)ml/kg,1/2-1/3张以后补充50-120mg/kg.d,1/3-1/5张见尿后补钾5%NaHCO3 2-3ml/kg或(-BE)*0.15*Kg= mmol/次,稀释至1.4%,机械通气指征,持续严重的呼吸困难几乎听不到哮
11、鸣音及呼吸音过度通气和呼吸肌疲劳，使胸廓运动受限意识障碍吸入40%氧发绀毫无改善PaCO2 8.6KPa(65mmHg),思 考 ？,诊断？ 病情评估？ 1 儿童支气管哮喘（急性发作期、中重度） 2 间质性肺炎 哮喘急性加重的治疗？ 抗感染、万托林/爱喘乐雾化、氨茶碱、激素等 慢性持续期防治？ 长期教育与管理,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 口服激素,哮喘长期控制药物, GINA,吸入糖皮质激素首选,辅舒酮 （丙酸氟替卡松气雾剂）必可酮 （丙酸倍氯米松气雾剂 ）普米克 （丁地去炎松气雾剂 ）舒利迭 （丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂）信比可 （布地
12、奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染 声音嘶哑，上呼吸道不适,单一吸入糖皮质激素,辅舒酮 125/ 50ug,普米克都保125/ 50ug,必可酮 50ug / 喷200喷 250ug / 喷80喷,储雾罐,作为长期预防药. 方便. 安全,联合吸入糖皮质激素ICS + LABA in Single Inhaler,氟替卡松+沙美特罗,布地奈德+福莫特罗, GINA,白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠 (顺尔宁、白三平) 4mg，qN(25岁） 5mg，qn(614岁),白三烯调节剂,缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定协助ICS作用长效2激
13、动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等,其它控制治疗药物,特异性免疫治疗,选择尘螨、花粉、霉菌等变应原 给药途径：皮下注射特异性免疫治疗 、舌下含服特异性免疫治疗 皮下注射特异性免疫脱敏治疗（235年） 起 始 阶 段 （第一阶段约15周） 每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔， 达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序（Standard):每周1次，剂量加倍 上升 15周 维 持 阶 段 （第二阶段约3年） 以病人的最高耐受剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520u
14、g）， 每48周注射一次,特异性免疫治疗,粉尘螨滴剂（畅迪）维持期用药说明,粉尘螨滴剂（畅迪）增量期用药说明,舌下含服特异性免疫治疗（23年）,思 考 ？,诊断？ 病情评估？ 儿童支气管哮喘（急性发作期、中重度） 间质性肺炎 哮喘急性加重的治疗？ 抗感染,万托林/爱喘乐雾化,氨茶碱,激素等 慢性持续期防治？ 吸入辅舒酮 100ug bid; 顺尔宁4mg qn 长期教育与管理,哮喘防治教育管理,提高对疾病的认识 避免危险因素 配合防治，控制哮喘发作 维持长期稳定 提高患者生活质量, GINA,良好的医患关系有助于哮喘的控制,医生的角色,如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通
15、通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系对患者进行教育，使其具有自我管理的能力与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平,哮喘临床控制的管理,2006 GINA,何时开始减量治疗,对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗, GINA,2006 GINA：何时可以停药？,当患者在最低剂量的控制药物下仍能维持哮喘控制，并且哮喘症状不再反复发作长达 1 年时，可以考虑停用哮喘控制药物。（证据级别 D）,GINA,达到并维持症状的控制 维持正常活动，包括水平能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡,哮喘治疗目标,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,54,谢 谢！,
