1、防粘连措施在妇产科手术中的应用 王东营 李冬 邹颖刚 崔满华 许天敏 吉林大学第二医院 关键词： 腹腔粘连; 妇产科手术; 防粘连材料; 腹腔镜; 作者简介：许天敏, 基金：吴阶平医学基金项目 (320.6750.15231) 妇产科手术后盆腹腔粘连是由手术损伤腹膜、 脏器导致盆腹腔器官和组织之间的 异常纤维连接。 是腹膜对损伤的过度生理反应, 其中纤溶酶原抑制剂与激活剂的 失衡在粘连的形成中起着重要作用1。近年来, 妇科疾病需要进行手术治疗的 比例呈增高趋势2, 随着我国二胎政策的开放, 二次剖宫产率、三次剖宫产率 逐渐上升。因此, 如何预防并减少妇产科手术术后粘连已成为亟待解决的问题。
2、如何改进妇产科手术及减少术后粘连发生, 一直是倍受关注的问题。 本文就妇产 科手术后发生粘连的影响及妇产科手术中防粘连措施的应用进行回顾性分析。 1 妇产科手术对腹腔粘连的影响 术后盆腹腔粘连是妇产科术后最常见的并发症之一, Saed等3研究表明, 无论 是开腹手术还是腹腔镜手术, 均会造成不同程度的盆腹腔粘连。 粘连主要发生在 肠管与子宫之间、 大网膜与子宫之间及膀胱和子宫之间。 粘连可导致各种并发症, 并且影响二次手术, 粘连常导致解剖结构辨认不清, 引起副损伤。 并造成再次手 术时手术时间延长、出血增多, 严重者造成邻近脏器的损伤并且增加手术难度 4。腹腔粘连的影响主要有: (1) 盆腹
3、腔粘连严重者需行二次手术松解粘连, 或因其他疾病需要二次手术前通常需要先行粘连松解术, 使手术难度加大, 术 后并发症增多。常由于盆腹腔脏器正常解剖位置改变而增加再次手术时的难度, 术中损伤血管、肠管、膀胱和输尿管的危险性增加5, 二次手术患者术后并发 症较多。 (2) 粘连波及卵巢、输卵管或肠管时可导致继发性不孕、肠梗阻等严 重并发症, 即使能怀孕者也易发生异位妊娠。 (3) 因盆腔充血、粘连使器官活 动受限可导致慢性盆腔痛、痛经等。 2 开腹手术与腹腔镜手术的比较 妇科开腹手术后60%90%的患者会发生盆腔内粘连6, 而腹腔镜手术已成为治 疗妇科疾病的标准术式之一。 与传统开腹手术相比,
4、腹腔镜手术能减少术后粘连 的发生, 已经被一些临床研究所证实。腹腔镜手术有明显的优势: (1) 腹腔镜手 术视野大且图像清晰, 能更好地分辨病变组织和正常组织:腹腔镜手术使用的器 械较传统手术器械精细, 能够更加精确的进行手术, 减少副损伤; (2) 腹腔镜 手术损伤范围较小, 减少了创面出血、 组织凝结和愈合过程中的渗出, 形成的异 常纤维素连接较少;由于腹壁切口较开腹手术小, 与其下的组织脏器发生粘连较 少; (3) 腹腔镜手术无需拉钩和压迫肠管, 减少了腹腔内组织和脏器与手术创 面接触的机会。这些优点有助于减少术后粘连的发生7。柏轩宇8通过对比分 析开腹宫外孕手术与腹腔镜下异位妊娠手术认
5、为, 腹腔镜手术能够解决细小粘 连问题。可以冲洗盆腔, 防止粘连的形成及远期并发症。而王素琴等9比较输 卵管异位妊娠腹腔镜手术后与开腹手术后不孕妇女的盆腔粘连情况, 发现腹腔 镜组与开腹组患侧、对侧输卵管在输卵管形态、伞端形态、管腔阻塞方面相比均 差异无统计学意义 (P0.05) 。 由于腹腔镜手术与术后粘连的关系目前还缺乏深 入的了解, 因此腹腔镜手术治疗粘连并发症的疗效未能肯定。 3 防粘连措施的应用与改善 由于妇产科手术后粘连发生率较高, 目前临床上常通过改善手术方式及辅以防 粘连材料在粘连形成的早期达到预防粘连的目的, 常见的防粘连材料种类有物 理分隔材料、可生物降解防粘连材料。 3.
6、1 物理分隔材料 以物理分隔为原理的防粘连材料有很多种, 但其原理都是停留在损伤局部表面, 分隔再间皮化期邻近的损伤表面, 从而达到防粘连的效果。 目前临床应用的主要 有以下几种。 3.1.1 晶体溶液 Abu-echasan 等10观察显示, 子宫肌瘤核除术后应用乳酸盐林格氏液冲洗腹 膜48 h 是安全的, 可减少术后盆腔粘连的发生。但其缺点是吸收快、局部停留 时间短, 从而限制了其临床的应用。 3.1.2 4%艾考糊精溶液 用于预防术后粘连已通过美国食品和药品管理局 (FDA) 认证。能在腹腔停留 4d, 明显优于乳酸盐林格氏液, 但其可导致尿潴留的副作用必须重视11。 3.1.3 透明质
7、酸钠凝胶 透明质酸钠凝胶为一种防粘连的屏障剂, 具有良好的流动性和粘附性。 透明质酸 钠凝胶是由D-葡糖醛酸与乙酰氨基葡萄糖交联形成的直链多糖, 能与其受体相 结合, 可减少手术中损伤浆膜、 防止腹膜表层纤维沉积产生相互作用而附着, 提高细胞定向迁移的能力, 保持细胞间距, 从而抑制粘连的形成。 透明质酸钠凝胶 对浆膜的间皮细胞有刺激生长和分化作用, 能够刺激粒性白细胞和单核细胞的 吞噬作用, 在体内可以明显抑制白细胞趋化反应、 纤维蛋白渗出和肉芽组织形成 等炎症反应的作用, 从而对组织愈合有促进作用。Litta等12研究证实, 应用 交联透明质酸钠凝胶可减轻子宫肌瘤核除术后子宫肌层伤口的粘连
8、。杨丽英等 13通过评估透明质酸钠凝胶在剖宫产术中预防盆腔及切口粘连的作用得出, 透明质酸钠凝胶可以有效抑制剖宫产术后粘连, 并减少粘连并发症的发生。 3.2 可生物降解防粘连材料 可生物降解防粘连材料是目前防粘连材料研究和临床应用的热点, 与传统的物 理分隔材料相比, 可生物降解防粘连材料局部起作用后能被组织吸收、 降解, 避 免产生炎症反应及其他不良后果。 3.2.1 聚乳酸防粘连膜 聚乳酸防粘连膜是以聚 DL-乳酸 (PDLLA) 为主要材料制造的薄膜。聚乳酸防粘 连膜十分柔软, 与组织表面贴附效果好, 与透明质酸钠凝胶相比, 聚乳酸防粘 连膜具有很好的生物相容性、 柔韧性和隔离作用,
9、且遇空气后可马上发生凝固形 成膜。徐伟全14指出, 聚乳酸防粘连膜预防粘连效果优于透明质酸钠。聚乳酸 防粘连膜通过膜的屏障与降解作用与术后粘连形成时差, 将手术创面和周围正 常组织结构分隔开来。 手术创面愈合后, 聚乳酸防粘连膜能在 12周时间内逐步 降解为乳酸单体, 参与机体的代谢, 最后排出体外, 其降解时间与手术创面愈 合时间相匹配, 基本符合防止粘连的要求。 谭文换15指出, 对首次剖宫产产妇 手术开腹前应用聚乳酸防粘连凝胶可有效预防产妇术后的盆腹腔粘连, 同时对 产妇的二次剖宫产具有积极的作用, 可减少术中出血量, 并降低胎儿娩出时间, 缩短手术时间。 3.2.2 氧化再生纤维素膜
10、氧化再生纤维素膜是经氧化氮处理的可吸收人造纤维织物, 具有可降解、无毒 性、生物相容性好等优点。李慧娟等16研究证实, 氧化再生纤维素膜能治疗宫 腔粘连, 并在一定程度上逆转宫腔粘连的病理改变, 增加子宫内膜整合素 V3蛋白的表达, 并改善胞饮突的表达和发育, 从而改善子宫内膜的容受 性。但氧化再生纤维素膜的缺点是遇血时效能下降, 因此使用时需仔细操作止 血。 3.2.3 医用几丁糖 医用几丁糖又称壳聚糖, 是一种聚氨基葡萄糖。 其前体是由蟹壳提纯的高分子化 合物几丁质, 后经脱 N-乙酰基再深加工后制成的。是一种具有生物可降解性和 生物学活性等特点的医用高分子多糖类物质。其主要具有抑制成纤维
11、细胞生长、 促进内皮细胞、上皮细胞生长, 局部止血、润滑及生物屏障的作用17。据相关 文献报道显示, 使用医用几丁糖不会引发全身不良反应, 影响手术创面及手术 切口的愈合18。 张家佳等19研究表明, 医用几丁糖能有效预防妇产科术后组织粘连, 能降低术后慢性盆腔痛、肠梗阻、腹膜囊肿等的发生率和再次手术的操 作难度。 3.2.4 其他可生物降解防粘连材料 研究20发现, 通过静电纺丝制备预防腹部手术的可吸收超细纤维防粘连膜, 具有从纳米纤维支架释放活性药物而不失去结构完整性和功能的特点。Spray Shield TM前体分开存放, 使用时通过喷雾相混合固化后与组织表面机械交联形 成组织黏附, 能
12、有效预防粘连的发生21。此外, Oxiplex/AP凝胶、膨体聚四 氟乙烯膜 (e PTFE) 、血纤维蛋白胶和纤维素覆片等均已应用于盆腹腔手术术后 粘连的预防, 其中 Oxiplex/AP 凝胶由于具有黏膜黏着剂的性质, 尤其适合用于 负重部位的表面22。 另一种隔离胶PREVADHTM 可减轻子宫肌瘤切除术后的腹腔 粘连, 术后发生子宫切口粘连的人数和粘连数量明显少于术后盆腔涂注乳酸盐 林格氏液的患者23。 4 中医药的应用 中医药在防治盆腹腔粘连方面从多方面、多途径发挥作用。许瑞青等24将防粘 连汤剂试用于妇科腹腔镜手术后的粘连预防, 表明其具有促进胃肠功能恢复, 抗菌消炎作用, 可降低
13、细胞因子 IL-1, IL-6的表达, 减少术后盆腹腔粘连的 发生, 明显提高手术的治疗效果。 田畦等25研究证实, 腹腔镜下粘连松解术后 加用中成药成分康妇消炎栓可缓解盆腔粘连合并慢性盆腔痛患者的腹痛症状。 刘 朝晖等26在莫西沙星治疗盆腔炎性疾病中加用联合康妇消炎栓的临床试验中 发现, 联用康妇消炎栓可减少盆腔炎性疾病后慢性盆腔痛的发生。 有文献报道川 芎嗪在防治术后腹腔粘连方面独具气血双调的优势, 因此川芎嗪防治术后腹腔 粘连具有广阔的研究和应用前景, 多项临床研究也证实川穹嗪在防治腹腔粘连 上有显著疗效27。 中医药对于防治盆腹腔粘连的基础理论研究相对较少, 可进 一步深入研究, 发挥
14、传统医学优势。 5 防粘连材料的临床应用效果 妇产科手术后防粘材料应用效果评价的科学性和可靠性受多种因素影响, 主要 是由于手术难度不同、 不确定因素及其复杂性, 加之研究设计的条件及样本量的 差异等, 而基于同类研究的荟萃分析结论更具权威性。Bosteels等28总结了 206项临床分析表明, 在接受子宫肌瘤, 子宫内膜息肉或子宫隔膜手术宫腔镜 检查的妇女中使用交联透明质酸凝胶能明显降低术后粘连的发生率 (95%CI:-1.83-1.05, P0.001) 。Mais29总结了5项涉及335名患者的临床 分析显示, 与单纯手术相比, 术中加用透明质酸凝胶术后粘连发生的概率显著 降低。Ahma
15、d等30总结了18项涉及1262例患者的临床报道显示, 氧化再生纤 维素、扩张型聚四氟乙烯、羧甲基纤维素等可生物降解防粘连材料均可减轻妇产 科术后盆腹腔粘连, 但对于改善生殖结局的效果未能肯定。Bosteels 等31通 过对11 项临床研究的分析显示防粘连材料的有效性有待进一步确认。 临床实践中必须提高对术后防粘连重要性的认识, 提高手术技巧辅以防粘连材 料的应用有望减少妇产科手术后的粘连形成, 改善临床结局32。 但迄今尚无一 种能适用于任何临床条件的防粘连措施。 因此, 要根据临床实际情况选择合适的 防粘连措施, 同时有必要研发适用范围更广、 效果更加安全可靠, 特别是适用于 妇产科手术
16、的防粘连材料33。研究34表明, 以静电纺丝制备的超细纤维膜, 在组织工程方面取得了进步, 为新型医用防粘连材料的应用提供了方向。此外, 深入研究术后粘连发生的机理, 明确正常愈合和术后粘连形成中成纤维细胞在 分子生物学及病理生理学机制上的差异, 有助于预测术后易发生粘连的高危患 者, 从而促进术后粘连的预防并减少粘连并发症的发生35。 参考文献 1林刚, 马朋林, 池春.重组组织型纤溶酶原激活剂预防大鼠腹腔粘连的实验 研究J.中国现代医学杂志, 2009, 19 (19) :2931-2933. 2魏丽惠.妇科恶性肿瘤诊治发展现状和策略J.中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30 (1)
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