1、妊娠合并糖尿病-孕前、产后、标准保健策略,2009年国际糖尿病联盟妊娠合并糖尿病指南解读,概述 妊娠期代谢变化 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对母儿的影响 筛查及诊断方法 妊娠合并糖尿病处理原则 标准保健策略,一、概 述,糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合 并妊娠。妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的 8090。,妊娠期糖尿病（GDM）流行病学,在美国的发生率为2%5%；我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,二
2、、妊娠期代谢变化,雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。,（一）妊娠期糖代谢的特点1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。,非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，12 小时后恢复正常。孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。,2糖负荷反应的改变,胰岛素拮抗因素,这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰
3、岛素敏感性降低。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。 。,（二）妊娠期脂肪代谢的特点,胎盘泌乳素（HPL）具有较强的促脂肪分解及 酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离 脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。,三、妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发
4、生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。,三、妊娠对糖尿病的影响,随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗用量需不断加大。注意事项： 妊娠合并感染时，更易发生胰岛素抵抗，出现高血糖， 酮症等； 产程中体力消耗较大，同时进食减少，血糖降低； 临产后紧张及疼痛均可引起血糖较大波动； 产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素作用 效果相对增强，这时均需及时监测血糖值，随时调整 胰岛素用量。,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,自然流产： 15%30% 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。 受孕前后血糖控制不佳，过高血糖导致胎儿发育 不良或先天畸形，导致胚胎死亡或
5、诱发流产。妊娠期高血压疾病 发生率较正常孕妇高 48 倍，子痫、胎盘早剥、 脑血管意外的发生率也相应增加。,（一）对孕妇的影响,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,感染 糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。 泌尿生殖系感染发病率可高达720， 部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、 慢性肾盂肾炎等严重病变。,（一）对孕妇的影响,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。 原因: 胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多； 羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。 羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。,（一）对孕妇的影响,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,分娩期
6、并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。 此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。,（一）对孕妇的影响,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,酮症酸中毒：对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；孕中晚期大多因孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。,（一）对孕妇的影响,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,早产 发生率为 10%25%，羊水过多是主要诱因， 但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。远期影响 约 50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者， 再次
7、妊娠时，复发率3050。,（一）对孕妇的影响,（二）对胎儿及新生儿影响,死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠36周后，在以下情况更易出现： - 血管病变、 - 血糖控制差、 - 羊水过多、 - 巨大儿、 - 先兆子痫。,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,（二）对胎儿及新生儿影响,胎儿畸形 胎儿畸形发病率为510，约为非糖尿病者的26 倍， 且常为多发畸形。 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR） 发生率为21%,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,巨大儿 发生率高达2542， 胎儿体重 4500g 的发生几率是非糖尿病孕妇的 10 倍以上。,（二）对胎儿及新生儿影响
8、,对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 远期影响 母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的 机会均有增加。,四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏生气。,五、筛查及诊断方法,妊娠前已确诊为糖尿病患者。 妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现 者应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖 检查进一步确诊。,（一）糖尿病合并妊娠,五、筛查及诊断方法,孕期出现 “三多症状” : 多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高; 随机血糖11.1mmol/者； 妊娠20周之前，空腹血
9、糖 (FGR)7.0mmol/。,（一）糖尿病合并妊娠,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,一、GDM 筛查 50g 葡萄糖负荷试验（GCT）方法：随机口服 50g葡萄糖（溶于200ml水中, 5min内服完） 小时后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖，若血糖 7.mmol/即视为异常，需要进一步行75 g或100g 葡萄糖耐量异常（OGTT）。,五、筛查及诊断方法,非高危孕妇应在妊娠 2428周，常规接受50g GCT筛查。对年龄 30岁、 肥胖、 多囊卵巢综合征、 具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、 孕早期二次空腹尿糖阳性、 既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿， 特别是有肩难产史、畸胎和羊
10、水过多、 反复外阴、阴道念珠菌感染。,五、筛查及诊断方法,GDM 高危人群,对肥胖或胎儿生长过快、过大的产妇，若其妊娠 2428 周时筛查结果为阴性，应于妊娠 3032 周重复筛查次。 因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰 岛素抵抗程度最重，约8的首次筛查阴性者在复筛 时结果呈阴性。,五、筛查及诊断方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,二、GDM 诊断,全球有数以百计的GDM 诊断标准，很多为地方性标准，因此目前尚无全球统一的诊断标准。 最常用的诊断标准主要依赖OGTT 。 GDM 诊断标准单位：mmol/(mg/dl),我国GDM 诊断标准,两次或两次以上 FPG 5.8 mmol/。
11、 OGTT 四项值中2 项达到或超过上述标准。 50g葡萄糖负荷试验结果中，1小时血糖11.1 mmol/L 及FPG 5.8 mmol/。 OGTT四项指标中任何一项异常即可诊断妊娠期糖 耐量受损（GIGF）。,IADPSG 制定的 GDM 诊断标准,75g葡萄糖 OGTT 诊断界值为初始 5.1 mmol/，1小时10 mmol/，2小时8.5 mmol/。此标准接近 ADA 制定的 75 g葡萄糖OGTT 诊断标准，一项异常即可诊断为GDM。 2009 年，国际妊娠合并糖尿病研究组织（ISDPSG）基于HAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，作出以上推荐。此标准有望成为全球统一
12、的GDM诊断标准。,（三） 妊娠合并糖尿病分型,1. GDM 分型A1型：指空腹血糖5.8mmol/(105mg/dl)，经饮食 控制，餐后 2h 血糖6.7mmol/(120 mg/dl)。A2型：指空腹血糖 5.8mmol/(105mg/dl) ，或者 经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/ (120 mg/dl)，需加用胰岛素。,2. 糖尿病合并妊娠分型 B型： 20岁以后发病，病程 5.5mmol/则应接受OGTT检测。,产后指南,随访指南,预防或延缓GDM 向2 型糖尿病转归的方法: - 生活方式干预 - 药物治疗 研究提示，生活方式干预和二甲双胍治疗对预防 GDM 向2 型糖尿病
13、进展有效。,产后指南,预防GDM 向2 型糖尿病转归指南,孕前指南产后指南孕期处理原则,孕期处理原则,应鼓励所有GDM 患者接受血糖监测，包括空腹、餐后及夜间血糖。除自我血糖监测外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知低血糖或高血糖。对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（ HbA1c ）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每周进行规律监测。,血糖监测,孕期处理原则,我国妊娠期血糖控制标准为： 空腹血糖: 3.3-5.6 mmol/， 餐前 30min 血糖: 3.3-5.8 mmol/， 餐后2小时血糖: 4.4-6.7mmol/， 夜间血糖: 4.4-6.7mmol
14、/， 尿酮体（-）。 在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制 得尽可能低。,血糖监测,（一）孕期营养妊娠期间饮食控制标准： 既能满足孕妇及胎儿能量的需求，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，避免发生饥饿性酮症和餐后高血糖。,孕期处理原则,孕期生活方式干预,（一）孕期营养孕期每日总热量：75319205，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。应实行少量多餐制，每日分56餐。饮食控制35d 后测定24h血糖值（血糖轮廓试验）：包括点、三餐前半小时及餐后h血糖水平和相应尿酮体。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。,孕期处理原则,孕
15、期生活方式干预,（一）孕期营养对于肥胖的GDM患者，将平时的能量摄入减少30，并不会增加酮症发生或其他危害，建议摄入低糖食物，以减少GDM患者的胰岛素用量，并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关，但不建议孕期妇女应用减肥食品。,孕期处理原则,孕期生活方式干预,（二）孕期运动中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM 可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30 分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。,孕期处理原则,孕期生活方式干预,胰岛
16、素仍是1 型、2 型糖尿病或 GDM 患者孕期最主要的选择。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素，目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。,孕期处理原则,孕期胰岛素应用,孕期处理原则,孕期胰岛素应用,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同。,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,孕期处理原则,孕期胰岛素应用,随妊娠进展（20W），胰岛素需要量常有不同程度增加：妊娠 3236 周胰岛素用量达最高峰；妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间；妊娠晚期胰岛素需要量
17、减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,孕期处理原则,产褥期胰岛素应用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1 2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后 6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区，应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身，但目前口服降糖药尚未获得孕期治疗GDM 或 2 型糖尿病的注册
18、适应症。我国目前尚无相关研究和指南，应谨慎应用。,孕期处理原则,孕期口服降糖药应用,二甲双胍1. 二甲双胍可透过胎盘，但未见有致畸作用; 2. 二甲双胍应用于GDM 研究证实，二甲双胍可作 为一些患者孕期控制血糖的选择用药; 3. 但目前无注册适应症。,孕期处理原则,孕期口服降糖药应用,磺脲类药物1. 格列本脲可用于治疗GDM（目前无注册适应症）; 2. 妊娠最后个月的不良结局与应用格列本脲有关;3. 格列本脲基本不透过胎盘，可用于部分GDM 患者; 4. 很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。,孕期处理原则,孕期口服降糖药应用,联合治疗i研究提示，二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂
19、量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用，在孕期都缺乏系统的研究。胎儿异常2 型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物，尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。,孕期处理原则,孕期口服降糖药应用,尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。补充液体和静脉注射胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应查血气分析，了解有无酮症酸中毒。,孕期处理原则,酮症的治疗,因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则： 小剂量胰岛素持续静脉滴注， - 血糖13.9mmol/(250mg/dl): 普通胰
20、岛素+ 生理盐水，ivd， 46u/小时， 每12h 检查1次血糖及酮体； - 血糖 13.9mmol/: 5%的葡萄糖或糖盐+ 胰岛素(按23g 糖加入1u 胰岛素） ivd， 直至尿酮体阴性后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。,孕期处理原则,酮症的治疗,分娩时机：,孕期处理原则,分娩时机及方式,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护， 尽量等待近预产期（38 39周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压 疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,分娩时机： 无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异 常的情况下，可孕39周左右
21、收入院，在严密监测下， 到预产期终止妊娠； 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病及GDM A2级者，如果血 糖控制良好，可孕37-38 周收入院，妊娠38周后检查宫 颈成熟度，孕38-39周终止妊娠；,孕期处理原则,分娩时机及方式,分娩时机： 有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功 能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠； 糖尿病伴微血管病变者，孕 36 周后入院，促胎肺成熟 后及时终止妊娠。,孕期处理原则,分娩时机及方式,分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道 分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇 血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,孕期处理原则,分娩时机及方式,选择性剖宫
22、产指征：糖尿病病程大于10年者；糖尿病伴微血管病变（视网膜病变和肾功能损害等）; 合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常;剖宫产史; 既往死胎、死产、死产史;孕期血糖控制不好;胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,孕期处理原则,分娩时机及方式,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,孕期处理原则,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注 射液及胰岛素。,孕期处理原则,阴道分娩,孕期处理原则,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉
23、输液速度。- 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度- 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L。,孕期处理原则,新生儿出生后易出现低血糖; 出生后 30min内进行末梢血糖测定； 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴； 脐血查血糖、胰岛素、胆红素、Hb、Ht、
24、钾、钙及镁；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,孕期处理原则,新生儿处理,七、标准保健策略,孕前咨询,产前首次随访,孕期管理,产后管理,所有糖尿病育龄女性应该会识别怀孕可能性，必要时应学习避孕知识;向所有女性提出叶酸补充以及在孕期可能发生糖尿病并发症的合理建议;告知妊娠合并糖尿病存在的风险及如何使风险最小化。,孕前咨询,七、标准保健策略,建议血糖控制在理想水平;孕前b1c 6.5%, 如应用胰岛素则b1c7%;自我检测毛细血管血浆空腹和餐后血糖水平应分别 5.5mmol/和8.0mmol/）;不鼓励b1c 在8以上者怀孕，除非血糖得以良 好控制。,孕前咨询,七、标准保健策略,讨论口服降糖药物
25、益处及风险，在合适时候应用胰岛素;评价新近推荐的胰岛素类似物的可能风险。停用ACEI 或ARB，并选择合适替代产品;停用他汀、贝特类及烟酸类药物。评价已有的糖尿病并发症，尤其是眼睛和肾脏。,孕前咨询,七、标准保健策略,未在孕前进行咨询的女性应尽快检测b1c；对于经历过孕前咨询的糖尿病女性，复习其对孕期糖尿病管理的理解、目前的药物治疗、血糖控制状况、慢性并发症等，建议健康生活方式并尽快接受OGTT复查；,七、标准保健策略,产前首次随访,对于其他女性（除非具有高危因素），建议在妊娠2628 周时接受GDM 检测。根据血糖控制目标以及糖尿病或产科需要，尽可能多地进行随访，在孕早、中期可能每月随访次，
26、孕晚期随访则更加频繁。,七、标准保健策略,产前首次随访,生活方式干预饮食：提供关于营养的一般建议和碳水化合物摄入的特 殊建议，后者应包括低升糖指数的食物。如果应用胰岛素，则碳水化合物数量、构成须与胰岛素种类、剂量相契合。鼓励活动：根据患者之前的运动习惯提供建议。解释运动可提高胰岛素敏感性，而静止的生活方式则具有相反的作用。,七、标准保健策略,孕期管理,血糖控制b1c 作为自我监测的辅助措施，目标值为，如果安全可行，可降至更低。应频繁进行自我血糖监测，根据结果调整口服降糖药或胰岛素剂量，如有需要，可将口服降糖药换为胰岛素。,七、标准保健策略,孕期管理,GDM管理解释妊娠不良结局风险及如何降低这些
27、风险;指导自我血糖监测（每天4次，空腹及3 餐后1小时） 并进行生活方式干预;若生活方式干预后1-2 周未达到预期血糖控制目标， 则开始降糖治疗;胰岛素仍是目前治疗的主要选择用药，但也有充分证据 提示二甲双胍及格列本脲可作为治疗选择;b1c不应作为治疗的常规监测手段。,七、标准保健策略,孕期管理,评价胰岛素需要量的变化，频繁监测血糖，决定是否在产后或哺乳期应用胰岛素。GDM 患者若停用降糖措施，出院前再次强调生活方式干预。型或型糖尿病女性应继续监测血糖，分娩后胰岛素需要量立刻下降，须根据乳母进食模式调整剂量。,七、标准保健策略,产后管理,考虑药物可能透过乳汁，可考虑应用二甲双胍或格列本脲，慎重选择降压药物。产后06 周进行糖尿病监测。如血糖正常，告知患者今后罹患糖尿病的高风险，并进行生活方式干预。建议每13 年进行糖尿病检测。如果计划再次妊娠，则应告知患者再次发生GDM 的风险性，并开展孕前咨询。,七、标准保健策略,产后管理,谢谢大家！,
