1、中风病诊疗方案中风是以猝然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。由于本病发病突然、起病急骤， “如失石之中的，若暴风之疾速。 ”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，于自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风” ；又因其发病突然，亦称为“卒中” 。一、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1、西医诊断：参照中华医学会神经病学分会脑血管病组制定的中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2010 （2010 年） 。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑 CT 和 MRI 排除脑出血和其他病变（5）脑C
2、T 和 MRI 有责任梗死病灶。2、中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）（二）鉴别诊断：1、中风与口僻口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神智障碍等表现，多因为正气不足，或风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。2、中风与厥证厥证也有突然昏仆，不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜，语言不利等表现。3、中风与痉证痉症以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，须与中风痹症相鉴别。但痉证神昏
3、多出现在抽搐之后。而中风患者多在起病时即有神魂，而后可出现抽搐，痉症抽搐时间长，中风抽搐时间短，痉症患者无半身不遂，口眼歪斜等症状。二、中医治疗（一） 病因病机：要点：本病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。1.内伤积损 “年四十而阴气自半，起居衰矣” 。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如景岳全书非风说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而
4、然。 ” 2劳欲过度劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。 3饮食不节脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即丹溪心法中风所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也” 。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。 4情志所伤情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅
5、，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。5. 气虚邪中气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿闭阻经络，而致唩僻不遂。 综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚） 、火（肝火、心火） 、风（肝
6、风） 、痰（风痰、湿痰） 、气（气逆） 、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。（二） 恢复期的治疗要点：中风恢复期的治疗为本科特色病种。中风病急性阶段经抢救治疗，若神智渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂、口歪，语言謇涩或失音等。此时仍须积极治疗并加强护理。针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。治宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋
7、养肝肾或阴阳并补。1.风痰瘀阻证主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。治法：搜风化痰，行瘀通络。代表方：解语丹加减。常用药：天麻、陈胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。2.气虚络瘀证主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治法：益气养血，化瘀通络。代表方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝。3.肝肾亏虚证主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。治法：滋养肝肾。代表方：左
8、归丸合地黄饮子加减。常用药：干地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。（三）护理：1.1 按中医康复科一般护理常规进行。1.2 卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。1.3 注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。1.4 加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定期进行膀胱冲洗。1.5 伴神昏者参照神昏护理。1.6 病情观察，做好护理记录1.6.1 密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情
9、况。1.6.2 发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。2 临证（症）施护2.1 高热者，头部给予冰袋冷敷。2.2 元气衰败者，突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时，遵医嘱艾炙等救治。2.3 尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾炙，必要时遵医嘱行留置导尿。2.4 便秘者，遵医嘱给予通便中药内服。3 饮食护理3.1 饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜水果、蔬菜为主。3.2 昏迷或吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。5 给药护理4.1 服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。4.2 服药后观察患病者病情的逆顺变化。4.3 及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等心香开窍
10、、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。4.4 服降压药，脱水药时应观察血压变化，防止头晕，注意安全。5 情志护理5.1 中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情致护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激5.2 对神志清楚患者及家属进行精神安慰，消除紧张、恐惧、焦急等不良情绪，积极治疗。6 健康指导6.1 保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。6.2 生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。6.3 饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜、及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。6.4 保持大便畅通，避免用力过度，以免再发脑
11、出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。6.5 积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。6.6 根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动三、疗效评估：（一）评价标准：1.运动功能恢复评价：根据 Brunnstrom 运动功能恢复分期，简化 Fugl-Meyer 运动功能评分评价运动功能状况，改良 Ashworth 痉挛评定量表评价肌张力状况。2.语言功能恢复评价：采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。3.构音功能恢复评价：采用洼田饮水实验。4.认知功能恢复评价：采用蒙特利尔认知评估或 MMSE 评价。5.肩痛恢复评价：疼痛视觉模拟评分法
12、。6.日常生活能力评价:采用改良的 Barthel 指数量表。（二）评价方法可在患者不同的入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。1.入院后 1-2 天:可选用 Brunnstrom 运动功能分期、简化 Fugl-Meyer、改良 Ashworth 痉挛评定量表、改良 Ashworth 痉挛评定量表、汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表、蒙特利尔认知评估、MMSE、疼痛视觉模拟评分法等进行评价。2. 入院后 26-28 天：可选用 Brunnstrom 运动功能分期、简化 Fugl-Meyer、改良 Ashworth 痉挛评定量表、改良 Ashworth 痉挛评定量表、汉语标准
13、失语症检查表或构音障碍检查表、蒙特利尔认知评估、MMSE、疼痛视觉模拟评分法等进行评价。四、中医治疗难点分析1、正确使用通下之法。中腑因郁热内阻出现腑气不通和中脏阳闭证均可选用通下之法，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。2.出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血，属瘀热搏结，络商学瘀者，可配合凉血化瘀法，以犀角地黄汤为基础方。但应注意活血而不破血、动血。3.中风后遗症口眼歪斜的治法。中风后遗症口眼歪斜多由于风痰阻于络道所致、治宜祛风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎息风、化痰、镇惊。散剂疗效甚佳。口眼瞤动加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风；枸杞子、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血活络。
