1、第二章 呼吸系统疾病患者的护理,病例分析,董某，男性，65岁，农民。因咳嗽、咳痰20年，加重2周，发热1周，神志恍惚1天入院。患者咳嗽，咳痰20余年。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽、咳痰加重。冬季病情易复发，常持续23月。6年前开始气喘，起初在提重物和快步行走时发生，后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘且易疲劳，基本不再下地干农活。平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。2周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液黄色脓状，不易咳出，每日量约30ml，伴胸闷、气促。1周来发热，体温38左右，伴头痛。入院前一天家人发现患者神志不清。既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40年
2、，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能下地干农活，但生活能自理，病重时需家人照顾。经济条件较好。,查体：T 38.7oC，P 100次/min，R 26次/min，BP 135/90mmHg。神志恍惚，营养状态一般，皮肤弹性稍差。呼吸急促，口唇发绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音。心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在的哮鸣音和干啰音，右下肺部可听到细湿啰音。心音遥远，律齐，心率100次/min。腹软、肝脾未及，肝颈静脉返流征（-），两下肢无水肿。 实验室检查：WBC：15.0109/L，N：90%，L：10%。 X线胸片：肋间
3、隙增宽，两肺透亮度增加，肺纹理增多、增粗且紊乱，右下肺可见片状阴影，心影狭长。血气分析：pH：7.31， PaO2：50mmHg，PaCO2：65mmHg。,学习目标,掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理,一、呼吸系统的结构,呼 吸 道 简 图,上呼吸道:鼻,咽,喉,下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。,气体传导气道,气体交换气道,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,气管-支气管树的结构,右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶,二、肺的分叶,二、呼吸系统的功能,(一)肺的呼吸功能,1、肺通气：,2、肺换气,
4、(二)防御功能,1、物理学防御粘液-纤毛,2、免疫学防御,3、神经学防御咳嗽反射、反射性支气管收缩：,粘液纤毛清除防御系统-传导性气道(airway) 的第一道防线,复合系统粘液(黏液层和浆液层)运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛形成黏液毯的杯状细胞和分泌腺,气 管、支 气 管粘 液 纤 毛 清 除 系 统,电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统，放大6000倍,慢性支气管炎中 粘液纤毛清除系统受损情况,电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,700倍,三、呼吸的调节,（一）中枢性调节,1、基本节律中枢延髓2、呼吸调整中枢脑桥3、呼吸随意控制,（二）反射性调节,1、肺牵张反射（黑伯反射）
5、吸气肺扩张肺牵张感受器迷走 神经呼吸中枢吸气转为呼气,3、防御性呼吸反射 如：咳嗽反射、喷嚏反射,2、呼吸肌本体感受性反射 肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主 动收缩时，感受器受刺激，反射性地 引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼 吸运动加强。,（三）化学性调节,1、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位2、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体,C02对呼吸的刺激作用： PaC02呼吸暂停； PaC02刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重 时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起C02 麻醉导致呼吸停止Pa02对呼吸的刺激作用： Pa02 刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强； Pa02 过低
6、，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。H+对呼吸的作用： H+ 呼吸增强,维持呼吸兴奋最主要的生理因素,你进入内科实习，现有一名上感的患者需要你护理，你如何进行护理？,评估：T：37.8度，P：95次/分，R：20次/分BP：150/100mmHg , 患者诉呼吸困难，经济压力大，晚上入睡困难，焦虑。,护理诊断：清理呼吸道无效：与痰量增多和无效咳嗽有关 表现为呼吸困难，血氧饱和度下降有窒息的危险：与大量咯血和痰液粘稠有关,护理目标：3日内病人主诉呼吸困难减轻。护理措施1.每日体位引流3次，每次15分钟。2.饮食指导，每日饮水2500毫升以上。3.每日进行皮肤护理。,护理程序是护士提供护理照顾时所使用的
7、工作程序，是一种系统的思考和解决问题的方法，也是护理活动的重要部分。,概念,（一）评估,收集资料 组织资料 核实资料 分析资料 记录资料,病人、病人家属及重要关系人其他健康保健人员、病历和各种检查报告、文献资料,收集资料的方法：,交谈、观察、身体评估、查阅病历及文献资料,资料收集的对象：,资料内容,（二）护理诊断,护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责的。,护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断的组成部分,1、名称：2、定义：3、诊断依据：4、相关因素：,病理、生物、环境、精神因素,根据护理诊断的
8、名称，护理诊断可分为3类,1、现存的护理诊断：2、有何危险的护理诊断：3、健康的护理诊断：,举例：1、清理呼吸道无效2、有体液不足的危险3、潜在的社区应对 增强,定义举例,1、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧化 碳交换减少2、低效性呼吸型态：指个体的吸气和(或)呼气的型态不能 使肺充分的扩张或排空。,诊断依据举例体温过高,主要依据：体温高于正常范围（39),次要依据：皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增 快；心动过速；痉挛或惊厥。,护理诊断的组成举例,名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。诊断依据：1）主要依据：咳嗽无力或无效；无
9、力排出呼吸道分泌物。2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速 度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁 不安。,相关因素：,（1）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 （2）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 （3）镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制 （4）神经系统疾病影响咳嗽反射。,护理诊断的陈述方法,1、三部分陈述法：PES公式,P-Problem (问题)E-Etiology（病因）S-Symptoms and Signs（症状和体征）多用于现存的护理诊断,举例：体液过多：与液体入量过多有关，表现为呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音，胸片示肺水肿。,咳嗽,最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺激
10、因子，抵御感染的一种保护性功能急性发生的刺激性干咳呼吸道炎症咳嗽伴吸气性喘鸣上呼吸道梗阻干咳注意支气管癌晨起咳嗽上呼吸道慢性炎症、慢支、支扩夜间咳嗽肺结核、心衰体位改变咳嗽加剧肺脓肿、支扩久咳不愈接触有害粉尘尘肺,咳痰,机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的冲动，将 呼吸道分泌物从口腔中排出的协同动作。,pneumonia肺炎,护理评估,(一)健康史,1、一般资料2、过去史3、吸烟史4、用药史5、过敏史6、职业史及社会经济状况,(三)辅助检查血常规痰液检查显微镜检查痰培养X线片检查肺功能检查,1清理呼吸道无效 与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。2、气体交换受
11、损 与肺部感染等有关。2有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。3焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。4活动无耐力 与长期咳嗽、营养摄入不足有关。,常用护理诊断,（1）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（1822）和湿度（5060）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。,护理措施,（2）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
12、每天饮水1500ml以上促进痰液的稀释和排出。（3）休息与体位：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出。,护理措施,（）促进有效排痰1)指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；进行56次深而缓慢的腹式呼吸；尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,护理措施,护理措施,2)胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。,操作前用单层薄布保护胸廓部位，避
13、免过厚覆盖物；叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击10分钟左右，叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；餐后2小时至餐前30分钟进行。,护理措施,3)湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。4)体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。5)机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。,护理措施,（5）做好痰液的标本采集1）痰液抹片检查2）痰细菌培养3）标本采集4）注意事项：清晨痰为主，防止污染,护理措施,（6）
14、用药护理 遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。（7）观察病情 观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。（8）心理护理 （9）健康教育,护理措施,肺源性呼吸困难,指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现。急性突发胸痛后气急气胸；再有咯血肺梗死慢性渐进性呼吸困难、伴一侧胸闷大量胸腔积液反复发作性支气管哮喘吸气性大气道狭窄、喉头水肿、喉气管炎症呼气
15、性支气管哮喘、慢支、肺气肿混合性气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病,Tripod positiong,护理评估,(一)病史起病急缓诱因主要症状伴随症状呼吸困难的发生过程诊疗过程,(二)身心状况 1 .神志变化 由于严重缺氧或二氧化碳储留而引起呼吸困难，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。 2.面容与表情重度呼吸困难者常出现痛苦、忧虑或恐惧等表情。以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，;以二氧化碳储留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。 3.呼吸的频率、深度和节律 4.二胸部体征辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无呼吸三凹征;是否出现呼吸音异常， 如呼吸音增强、
16、减弱或消失;是否有哮鸣音、干湿锣音等。 5.心理反应注意评估有无紧张、注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无能为力感,(三)辅助检查,胸部X线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况;,1.气体交换受损 与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2. 低效性呼吸型态 与气道狭窄、心肺功能不全有关。3. 活动无耐力 与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。4.睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响患者睡眠质量有关。,常用护理诊断,护理措施,（1）改善环境：详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理”。（2）饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如
17、韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔23次。,（3）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。松弛坐位 向前倾站 向前倾位 松弛站位,护理措施,（4）教会患者呼吸技巧：缩唇呼吸横膈式呼吸：深而慢的呼吸,护理措施,（5）氧疗：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难
18、最有效的方法，它能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重程度的不同，选择合理的氧疗方式 （6）观察病情 观察病人的神志，呼吸的频率、深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。 （7）心理护理 （8）健康教育,护理措施,胸痛,外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷 走神经分布在支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。最常见胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死,咯血,喉及喉以下呼吸道的血管、毛细血管破裂或渗透性增高导致的 出血经咳嗽动作从口腔排出。前三位疾病肺结核、支扩、支气管肺癌肺结核强壮年、咯血、低热支扩长期反复咳嗽、咳脓痰、间断咯血支气管肺癌40岁以上、长期吸烟、干咳、痰中带血肺梗死突发性胸痛、呼吸困难、咯血,练习题,1.对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防 止窒息，护士在为其翻身前应首先 A.给病人吸氧 B.给病人吸痰 C.指导病人有效咳嗽 D.给病人雾化吸人 E.给病人施行体位引流,2大咯血窒息的病人，应立即采取 A.头低脚高位 B.半卧位 C.平卧位 D.坐位 E.健侧卧位,3对于胸痛性质的描述，下列哪项是错误的 A.肺癌早期可有胸部隐痛和闷痛_ B.肋间神经痛呈刀割样、触电样 C.心绞痛常呈压榨样或伴有窒息感 D.胸膜炎的疼痛常在呼气时加重 E.自发性气胸可在剧咳或劳动中突然发生 且较剧烈，,1.B 2.A 3.D,
