1、,易坦静在婴幼儿哮喘的临床应用,支气管哮喘的定义,2,支气管哮喘（Bronchial Asthma）是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的气道炎
2、症,Source: Peter J. Barnes, MD,3,3,哮喘患者的气道痉挛、水肿、渗出,正常人,哮喘患者,气道平滑肌：支气管平滑肌收缩，导致气道狭窄；气道水肿：炎症介质提高微血管渗漏，导致水肿；粘液分泌物增加：粘液分泌增加和炎症渗出物可导致管腔阻塞,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,儿童哮喘的流行病学,据估计，目前全球有3亿人患有哮喘；至2025年，全世界哮喘患者将会再增加1亿人 其中儿童哮喘的发病率在不同国家、地区差别很
3、大，介于1%-30%之间大多数国家儿童哮喘的发病率是持续增长的，尤其是婴幼儿哮喘,WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2008,第3次全国城市儿童哮喘流行病学调查结果中国城市0-14岁儿童总患病率为3.02%典型哮喘患病率为2.72%,病例,刘，女，1岁5个月。主诉：咳嗽、喘息天。现病史：1天前无明显诱因出现咳嗽，喘息，喉中痰鸣，喜抱卧，精神不振，无发热。既往史：生后1月患湿疹，自5个月
4、始反复喘息发作3次。,T36.6，P120次/分，R50次/分神清，精神不振，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征（+），口唇无发绀，咽部充血，双肺听诊呼气相延长，满布喘鸣音，心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，四肢末梢温，神经系统未见阳性体征。,查 体,辅助检查： 1.-血常规：白细胞15.9109/L，中性粒细胞百分比36。 2.CRP正常。 3.-MP抗体阴性 4.呼吸道病毒检测：呼吸道合胞病毒、腺病毒等阴性 5.咽拭子肺炎支原体抗原阴性 6.肝肾功、心肌酶正常,胸片及肺CT：双肺纹理增多模糊,双肺野见斑片状模糊影，双肺门影略增浓，心影正常，示肺炎表现,诊断：1.支气管肺炎 2.婴幼儿哮喘（中度）,哮
5、喘急性发作时病情严重程度的分级,分级中以最重一项为准,1,3,5,2,4,对于未经治疗的持续性哮喘患者，都应将第2级作为初始治疗，若症状严重，提示哮喘未控制，初始治疗应从第3级开始,治疗级别,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,头孢呋辛静滴。雾化： 布地奈德混悬液 1 mg 万托林雾化溶液0.5ml 每天4次氧气驱动雾化顺尔宁片，4mg，QN氯雷他定颗粒，5mg，QN,治 疗,仍咳嗽、喘息、有痰不易咯出。查体：双肺可闻及大量喘鸣音、湿罗音。复查： -血常规：白细胞17.2109/L，中性粒细胞百分比59。 -CRP40.2。 痰培养：肺炎链球菌，阿莫西林克拉维
6、酸钾敏感 -MP抗体阴性。,3 天 后,更换抗生素：阿莫西林克拉维酸钾控制感染。加强祛痰治疗：口服氨溴特罗口服溶液5ml/次，bid 氧气驱动雾化：布地奈德混悬液 1 mg bid 万托林雾化溶液0.5ml q6h,治 疗,转归,1周后气喘消失，轻微咳嗽，喉中有痰，痊愈出院。继续口服氨溴特罗口服溶液5ml/次，bid 丙酸氟替卡松气雾剂 1喷bid 顺尔宁片，4 mg，QN氯雷他定颗粒，5mg，QN,易坦静（Ambrocol），是安全有效的优秀儿童祛痰止咳药目前已成为儿童祛痰止咳领域第一品牌,药物简介,儿童祛痰止咳领域第一品牌,本品为复方制剂，每100ml易坦静中含： 盐酸氨溴索150mg-粘
7、液溶解剂盐酸克仑特罗0.1mg-2受体激动剂,24,产品成分,药物如何到达小气道,小气道作用的评价,以下临床症状是与小气道的作用具有关联性：哮喘急性加重夜间哮喘运动诱发哮喘“隐匿区”：总气道阻力有10是由因小气道引发的。小气道炎症可能会导致气道阻力的提高。,末梢气道（ mm）,27,药物如何到达小气道,口服 2受体激动剂可通过全身用药到达小气道。 口服 2 受体激动剂可能会对与小气道相关的疾病治疗有效。口服 2 受体激动剂：丙卡特罗、克伦特罗,Jenne J W et al., Beta-adrenergic agonists. Bronchial Asthma, Mechanisms and
8、 Therapeutics, p.710, Little, Brown and Co, Boston, 1993（一部改変）,2 受体选择性高,痰液对病情的影响,痰液对病情的影响痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能,杯状细胞及浆液腺-形成粘液毯,每天生成1-2升粘液按1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层粘液层（厚2m）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮浆液层（厚6m）提供纤毛有效摆动空间最小化
9、糖蛋白，保证液体流动性,祛痰在哮喘治疗中的作用,纤毛细胞-运输粘液毯,纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动平均清除速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯,粘液纤毛毯的作用,运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透免疫 具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用,祛痰止咳药,主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从根本上阻断咳嗽应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞,儿童慢性咳
10、嗽诊断与治疗指南，中华儿科杂志2008年2月第2期儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药，中国实用儿科杂志2009年6月第6期,儿童呼吸安全用药专家共识中国实用儿科杂志2009年6月第24卷第6期,氨溴索的药理作用,为溴已新的活性代谢产物，能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促进肺表面活性物质分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，还具有一定的镇咳作用。 它与2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用时有协同作用。,儿童强效止咳祛痰药,双管齐下，迅速起效,盐酸氨溴索-促进浆液腺分泌，减少粘液腺分泌
11、，降低痰液粘度-促进呼吸道表面活性物质的形成和分泌-增强纤毛运动,盐酸克仑特罗-松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄-增强纤毛运动-溶解粘液,协同作用，提高疗效-溶解和稀化粘液-增强纤毛运动-松弛气管平滑肌,39,作用机理协同成分,抗生素协同,克仑特罗,氨溴索,氨溴索克仑特罗,盐酸氨溴索与克伦特罗协同作用-提高疗效,40,组方特点,氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相互影响。两药合用对呼吸道疾病的治疗有很好的协同作用。,International journal of Clinical Pharmacology,Therapy and Toxicology,Vol.27 No.0-1989(467
12、-472）,Eur J Respir Dis(1987)71,suppl.153,255-262,参考文献：,41,药代动力学,盐酸氨溴索药代动力学,口服迅速被吸收约1小时血药浓度达峰值主要经肝脏代谢，经肾脏排泄血浆半衰期（t1/2）约7小时，作用持续10小时,盐酸克仑特罗药代动力学,口服吸收迅速、完全起效快，10-20分钟，2-3小时血药浓度达峰值大部分以原型主要经肾脏排除作用可持续6-8小时,42,安全性好：克仑特罗用药标准,在安全剂量范围内，可以放心使用！,*中国医师药师临床用药指南684页,43,美国儿科协会（AAP）反对镇咳药应用于儿童，治疗任何类型的咳嗽。美国胸科医师协会（ACCP
13、）以循证为依据的小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指南指出：镇咳药不应应用于小儿（14岁），尤其是婴幼儿，可能会导致严重的后果。英国药品和保健品管理局（MHRA）和人权药物委员会（CHM）不推荐福尔可定等镇咳药物应用于6岁以下的儿童。加拿大卫生部不推荐福尔可定等镇咳药物应用于6岁以下的儿童中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志的儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）指出：儿童（ 14岁）慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药。,众多权威机构不推荐镇咳药物应用于儿童,44,适应症,用于治疗急、慢性呼吸道疾病引起的：,45,用法用量,小儿（12岁以下）：,12岁以上儿童及成人： 口服，一次20ml
14、，一日2次,46,易坦静产品特点,儿童祛痰止咳领域第一品牌：IMS数据显示易坦静销量处于榜首、领先于其他产品祛痰止咳强、作用快：易坦静更有效缓解呼吸道症状：易坦静总有效率为92.7%，而氨溴索为75.4%，总有效率提高23%10-20分钟起效，易坦静明显缩短呼吸道症状持续时间：易坦静止咳达到45-50%有效率需1天，而氨溴索需5天满足儿童止咳祛痰治疗的需求：易坦静的配方组成符合儿童呼吸道解剖的生理特点权威机构主张镇咳治疗不应应用于儿童顺应性好：口服溶液，草莓口味，更适合儿童服用一天2次，服用方便，无需携带,易坦静对呼吸道疾病症状的临床研究,试验中心：上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属
15、儿童医院复旦大学附属儿科医院上海第二医科大学附属瑞金医院 入选病例：选择117名8个月-10.5岁患急性支气管炎、支气管炎伴喘息儿童 试验分组：治疗组（易坦静）58例对照组(盐酸氨溴索糖浆)57例,易坦静对呼吸疾病症状的临床研究多中心、随机、盲法、平行对照,中国实用儿科杂志.2006年1月第21卷第1期,易坦静较氨溴索更有效缓解呼吸道症状,中国实用儿科杂志.2006年1月第21卷第1期,51,易坦静较氨溴索明显缩短呼吸道症状持续时间,中国实用儿科杂志.2006年1月第21卷第1期,52,结 论,易坦静（氨溴特罗口服液）缓解咳嗽、排痰困难及哮鸣音的效果明显优于盐酸氨溴索糖浆,53,易坦静的对毛细
16、支气管炎的临床研究,54,研究题目： 氨溴特罗口服液对毛细支气管炎患儿气道功能的影响病例选择： 93例6个月至3.5岁毛细支气管炎患儿，均符合胞病毒毛细支气管炎诊断标准1。其中男性50例，女性43例；年龄6个月至3.5岁。入院前未经处理，按入院顺序，随机分为两组，其中治疗组47例，常规组46例，两组患儿性别、年龄、病情统计学分析差异无统计学意义（P0.05）。,易坦静的对毛细支气管炎的临床研究,55,研究分析,图1 两组毛细支气管炎患儿治疗前后部分肺功能指标的比较,56,研究分析,健康婴幼儿肺功能潮气呼吸流速容量（TBFV）环,图2 选取9个月男性患儿治疗前后的TBFV环,治疗前,治疗后,57
17、,综上所述，我院通过观察氨溴特罗口服液在治疗小儿支气管肺炎前后，肺功能各项参数的变化，特别是气道功能方面，证明加用氨溴特罗口服液更有利于痰液的稀释，解除支气管痉挛，加速痰液的排出，疗效显著，值得临床推广应用。,研究结果,58,易坦静治疗下呼吸道感染疗效Meta分析,59,研究方法 ：采用Meta分析，检索20052010年发表文献，检索关键词为儿童、氨溴特罗或易坦静。对加用氨溴特罗口服液或只进行常规治疗小儿下呼吸道感染后，咳嗽、咳痰、喘息等症状持续时间和治疗有效率进行合并效应的综合分析。研究对象：共检索出发表的相关文献63篇，经过筛选48篇文献符合本次Meta分析的纳入标准。评价总治疗有效率共35项研究4545例研究对象入选，,易坦静治疗下呼吸道感染疗效Meta分析,60,研究内容,图1 易坦静治疗小儿下呼吸道感染疗效分析,61,研究结果,图2 易坦静治疗小儿呼吸道感染咳痰症状消失时间的Meta分析,62,研究结果,图3 易坦静治疗小儿呼吸道感染喘息症状消失时间的Meta分析,63,研究结果,结论: 氨溴特罗口服液在辅助治疗下呼吸道感染患儿的咳嗽、咳痰困难、喘息等临床症状疗效显著。,64,
