1、中重度卵巢过度刺激综合征临床研究 摘要 目的：回顾性分析8例卵巢过度刺激综合征(OHSS)病例资料，提出预防和治疗措施。方法：分析我院2000年1月2008年1月发生的中重度OHSS病例资料。结果：8例OHSS患者给予人血清白蛋白、放腹水等对症处理和支持治疗，其中1例卵巢囊肿扭转患者行卵巢囊肿穿刺术。8例OHSS患者均治愈出院。结论：OHSS治疗时，白蛋白是扩容的首选，可预防性和治疗用药；适当抽腹腔和胸腔积液以改善循环功能。B超预测双侧卵巢状态，以发现多囊卵巢征象病人，预防和及时发现是治疗OHSS的关键。 关键词 卵巢过度刺激综合征；白蛋白；预防和治疗 中图分类号 R711文献标识码A 文章编
2、号1673-7210（2008）06（b）-017-03 Ovarian hyperstimulation syndrome in induction of super-ovulation WU Chuan-ye （Department of Reproductive Medicine Center, Linyi Women and Children Health Care Hopsital, Linyi 276001, China） Abstract Objective: To retrospectively analyze 8 cases data in inducing super-ov
3、ulation, and then to sum up the prevention and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Methods: 8 cases with moderate and sever OHSS were analyzed in our hospital from Januanry 2000 to January 2008. Results: 8 cases received albumin and abdominal paracentesis, One of the cases received vagin
4、a needle aspiration for ovarian cysts. 8 cases were hospitalized and monitored. All of them were cured.Conclusion: Albumin should be chose firstly, and albumin can be used for prevention and treatment of OHSS; abdominal and thoracic paracentesis may improved circulation, Patients should be examined
5、by ultrasound to evaluate the PCO signs existing or not. The key to treat OHSS is prevention and diagnosis timely. Key wordsOvarian Hyperstimulation syndrome;Albumin; Pevention and treatment 卵巢过度刺激综合征（OHSS）是促排卵过程中的最严重的潜在医学并发症。该综合征包括：双侧卵巢增大，腹胀、腹痛、胃肠道不适、胸腔积液、腹腔积液、少尿、低血容量和实验室异常表现。尽管在自然的月经周期中有极少的病例发生此病，
6、但OHSS常是医源性的疾病，所有超排卵治疗的患者都要考虑到有发生OHSS的风险。轻度患者可经适当休息，注意饮食，无需住院治疗；中重度患者需要住院治疗，重者甚至危及患者的生命，所以在促排卵药物运用过程中，对所有的患者都需要密切监测，但对那些特殊的高危因素的患者，需更加严密监测， 以预防OHSS发生。本文就8例中重度OHSS患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨OHSS有效防治方法。 资料和方法 .一般资料 2000年1月2008年1月来自生殖中心门诊、月经不调或排卵障碍的患者，经超排卵治疗，阴道B超监测优势卵泡数大于个以上患者，共582个周期，8例发生中重度卵巢过度刺激综合征，其中1例重度OHSS
7、患者合并右侧卵巢囊肿扭转。住院时间565 d，平均15 d。年龄2228岁，平均25岁,体重3962.5 kg，身高150165 cm。不孕年限15年，平均4年。其中，原发不孕6例，继发不孕2例。多囊卵巢患者2例。8例发生OHSS患者应用促排卵方案：CC 1例，CC+HMG 1例，CC+HMG+HCG 2例，HMG+HCG 4例。 1.2实验室检查 8例患者血清总蛋白均有不同程度的下降，2例红细胞压积增高，1例纤维蛋白原增高，1例肝肾功能异常，雌激素水平1 5004 300 ng/L。 1.3治疗方法 严密监测患者的生命体征，每日记录24 h出入量，腹围、体重。动态监测血细胞比容，电解质、肝肾
8、功能、凝血功能、尿比重等，适时行B超监测卵巢大小，胸腹腔积液，妊娠囊着床位置及是否多胎妊娠等情况。以静脉滴注胶体液为主进行扩容治疗，根据病情每日静脉滴注蛋白1020 g，最多达50 g。对于血液浓缩征象，血细胞比容超过0.45，尿比重超过1.030，白细胞超过15109/L或血液呈高凝状态的OHSS患者可用低分子右旋糖酐，疏通微循环，预防血小板凝集及血栓形成。肝功能异常患者给予维生素C，左拉定等护肝治疗，尿量仍少者尽量不用利尿剂。妊娠患者用黄体酮2040 mg/d行黄体支持治疗。2例患者因张力性腹腔积液导致腹胀难忍，行腹腔穿刺术。穿刺在B超定位下进行，速度宜慢，500 ml/h，抽腹水量每次1
9、 0003 000 ml，1例因胸腔积液引起呼吸困难者，行胸腔穿刺，抽出胸水约300 ml。其中1例卵巢囊肿扭转患者在B超引导下行卵巢囊肿穿刺术，抽出淡红色血性液体约300 ml，患者扭转后卵巢血流恢复正常，疼痛缓解，住院17 d，治愈出院，B超示：宫内2胎妊娠。 2结果 2.1症状和体征 8例OHSS患者中7例发生在注射HCG后，第一高峰发生在注射HCG 1周后，第2高峰发生在妊娠后，所有患者都出现不同程度腹胀、腹痛、恶心、呕吐，严重者出现胸腔积液、少尿等。另1例特殊患者只用了CC+3支尿促性素给予促排卵，未肌注HCG，则出现卵巢过激。见图13。 （A：孕囊近宫底部偏右侧及宫体下段，子宫周围
10、腹腔积液； B：孕囊近宫底部偏左侧） 2.2治疗结果 8例OHSS患者住院时间565 d，平均住院15 d。5例妊娠，单胎妊娠2例，双胎妊娠2例，1例3胎妊娠（动员减胎，患者要求人工流产终止妊娠）。均治愈出院。3例未妊娠患者再次超排卵，当卵泡较多时，放弃本周期或行卵泡穿刺,肌注达菲林而不用HCG促排卵，或预防性用白蛋白，结果再无OHSS发生。 3讨论 3.1 OHSS的临床分期 根据标准1，包括临床表现、体征、超声和实验室检查，OHSS分为3度和5级。轻度：1级为腹胀、腹部不适；2级为1级加恶心、呕吐和（或）腹泻，卵巢增大至512 cm。中度：3级为轻度OHSS，加超声见腹腔积液。重度：4级为
11、中度OHSS加临床腹腔积液，和（或）胸腔积液或呼吸困难；5级为血容量改变，血液浓缩致血黏度增加，凝血异常和肾功能减退。1999年Rizkt等2修定的标准，因轻度OHSS临床意义不大而从分类中删去，中度OHSS同上，重度OHSS分为三类，A、B类与以上4级、5级相似，C类包括严重并发症如静脉血栓、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。中度OHSS需要观察随访，重度A、B类需要门诊处理和短期住院，C类要加强监护。 3.2 OHSS发病率与高危因素 不同的分类使得要确定OHSS的发病率很困难，以一个报道为基础，同时结合其他的一些测定，促排卵引起的中度OHSS周期发病率是5%10%。重度OHSS的发病率要少得多，一
12、般为0.2%0.5%3。本资料中度OHSS发生率为1.03%（6/582)比报道偏低，可能原因：有时少量腹腔积液与排卵液难以鉴别，我们把这部分患者归在轻度OHSS范围，减少了中度OHSS的例数。重度OHSS发生率为0.34%(2/582)，与报道相符。辅助生殖技术中的促排卵引起的OHSS的发病率更高，风险最大的是那些有多囊卵巢综合征的患者，因为促排卵时会有过多的卵泡发育。另外一些高危因素包括小于35岁、体质瘦弱、妊娠、高血清雌激素水平、多个卵泡是未成熟的4，即卵泡总数和OHSS之间有高度相关性。 3.3 OHSS发病机制 尽管血清雌激素水平和OHSS的发生有一定的相关性，但并不是独立病因3。对
13、卵巢的刺激是以雌激素水平作为刺激程度的一个标志，这代表了OHSS的风险，可能还有其他一些与雌激素同时分泌的因子是病因，其中一个因子是血管内皮生长因子（VEGF）。VEGF是引起OHSS毛细血管通透性增加的原因3，体液从血运丰富的卵巢中大量渗出，导致腹腔积液。胸腔积液和心包积液。 HCG与OHSS的发生具有相关性。许多患者在促卵泡成熟时接受外源性HCG，这会诱发OHSS。因为HCG代谢非常快，几天内症状会得到改善，但在怀孕后1014 d，HCG水平开始升高，症状会加重。HCG也可以用作黄体支持，但对有OHSS风险的患者，应避免使用，应用黄体酮来维持黄体功能。 肾素血管紧张素系统对OHSS的发生也
14、有重要作用。Navot等5测定了OHSS患者血浆肾素活性和雄烯二酮水平，指出了血浆肾活性和OHSS的严重性有间接相关性。肾素血管紧张素的应用可以解释OHSS中的一些临床结果。 3.4 OHSS治疗 有严重腹腔积液的患者需要静脉内的大分子来增加血管渗透压从而建立一个梯度使体液返回到血管内。静脉内输注白蛋白或血浆可达到这个效果。也可用低分子右旋糖苷扩容，但应注意其过敏反应，而且若过量，可能加重腹腔积液程度，因此，我们一般不主张常规用低分子右旋糖酐，若必须使用则每日量以每天不超过500 ml为宜，还可适当应用低分子肝素，预防血栓形成。低钠血症患者予静脉点滴葡萄糖盐等，应严格控制每日液体入量。 卵巢囊
15、肿扭转出现急腹症的患者并不常见，约占妇科急2.7%6。OHSS患者肿大的卵巢，随着体位的变化或膀胱排空后，盆腔空隙增大，卵巢容易发生扭转，导致卵巢血液循环障碍。经阴道卵巢囊肿抽吸术可减少卵巢的体积和张力，使扭转的卵巢自然复位。早期诊断是决定本病手术效果的关键因素之一，彩色多普勒显示，卵巢血流减少或消失，常常有助于早期诊断和及时处理7。本病的手术指征不应该限制从附件扭转到手术的时间长短，一旦临床诊断或拟诊为OHSS并发附件扭转，均可施行卵巢囊肿抽吸术。若不成功再行腹腔镜手术，该方法安全有效，减少费用，并可降低术后流产风险。 3.5 OHSS预防 OHSS关键在于预防，然而目前尚无一种因子的检测可
16、作为OHSS发病的真正预示指标，OHSS有高度的个体差异，因而临床上难以绝对预防OHSS发生。我们认为若有过多的卵泡生成，应行卵泡穿刺，放弃本周期，或预防性静滴白蛋白等补救措施，预防OHSS发生。 参考文献 1Golan A, Ron-el,Herman A, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update reviewJ. Obstet Gynecol Surv, 1989,44(6):430-440. 2Rizk B, Aboulghar MA. Classification,pathophysiology and managemen
17、t of ovarian hyperstimulation syndromeA. In: Brinsden P(ed).In-vitro fertilization and assisted reproduc-tionM. London: Parthenon Press, 1999. 131-155. 3Schenker JG. Clinical aspects of ovarian hyperstimulation syndromeJ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1999, 85: 13. 4Delvigne A, Rozenberg S. Epid
18、emiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS):a reviewJ.Hum Reprod Update, 2002, 6: 559. 5Navot D, Margalioth EJ,Laufer N, et al. Direct correlation between plasma renin activity and severity of ovarian hyperstimulation syndromeJ. Fertil Steril, 1987, 48:57. 6Mancuso A, Broccio G, Angio LG, et al. Adnexal torsion in pregnancyJ. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997,76:83-84. 7张建辉，吴嗣泽，黄利，等.彩色多普勒超声诊断妊娠合并卵巢扭转的临床价值J.中国基层医药，2006,13：1423-1424. （收稿日期：2008-02-29） 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文第 9 页 共 9 页
