1、,AMI急诊救治流程的优化,河南省人民医院李 兵,救治理念,时间就是心肌；时间就是生命；时间就是生活质量。,尽早、完全、持续的开通“罪犯血管”,救治原则,现状,中国每年有60万急性心肌梗死病人，其中仅2万人接受了急诊介入治疗，9万人（15.4%）接受了静脉溶栓治疗。在众多亟待解决的问题中，急性心肌梗死急诊救治流程的不畅、不规范和不合理是关键所在。,流程的优化,院前院内,院前优化,政策 社会人员的培训 急救医师的培训 远程急救系统患者未到，信息先行 院前溶栓,Nallamothu BK, el at. Am J Cardiol 2003;92:8246.,The Early Retavase-T
2、hrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial,北美20个紧急医疗中心实验组-315例STEMI患者 对照组-630例STEMI患者考查指标：节省时间、并发症实验组溶栓时间平均为31分钟（24-37分钟）；对照组平均为63分钟（48-89分钟），节省了32分钟。,David A. J AmColl Cardiol 2002;40:717,Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:268692.,Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:268692.,CAPTIM试验,840例S
3、TEMI患者421例患者行直接PCI；419例患者行院前溶栓，然后转运到有PCI资质的医疗机构随访5年,实线为直接PCI组；虚线为院前溶栓组，直接PCI死亡率：12.6%；溶栓组：9.7%，P=0.18,实线为直接PCI组；虚线为院前溶栓组，,实线为直接PCI组；虚线为院前溶栓组，,Results From the French Nationwide USIC 2000 Registry,Danchin N, el at. Circulation 2004;110:1909 15.,It seems reasonable to expect that if fibrinolytic thera
4、py could be started at the time of prehospital evaluation, a greater number of lives could be saved,Antman EM, Circulation 2004;110:588636.,方法简单安全但是我国开展现状不容乐观设备？技术？风险？医务人员！,院内优化,有介入资质的医院无介入资质的医院,直接PCI优于院内溶栓90%适合70%-90%病人血流达到TIMI3级避免溶栓导致的大出血,有介入资质的医院,Keeley EC, el at. Lancet.2003 Jan 4;361(9351):13-2
5、0,Nallamothu BK, el at. Am J Cardiol 2003;92:8246.,Magid DJ, el at. JAMA 2005;294:80312.,Magid DJ, el at. JAMA 2005;294:80312.,薛迎生，等. 中国介入心脏病学杂志.2011;(19)3:137-140,配备24/7的介入治疗队伍患者直接由急诊抢救间送到导管室患者直接由救护车送到导管室急救中心设置导管室,无介入资质的医院,但对6个临床随机试验( 3750例患者)的荟萃分析显示, 转运PC I较原位溶栓能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42%。现有指南也指出, 对
6、于3 h以外的患者及有条件在90 m in内转院接受直接PC I治疗的患者, 转院进行直接PCI治疗仍有明显的优势。然而, 注册研究资料指出, 能在90 m in内转院进行直接PC I治疗的患者比例不足4% 。,Nallamothu BK， el at. Circulation 2005;111:7617,1.转运PCI,美国2005年2月-2007年3月188个STEMI患者,165名患者转运PCI，16名患者溶栓治疗，其中9个人进行补救性PCI平均D1-B时间117分钟，90分钟占12.2%；120分钟占58%转运过程中无不良事件发生转运PCI或补救PCI是有效且安全的,Frank V.
7、Aguirre, MD， el at. Circulation. 2008;117:1145-1152.,2.药物易化( 包括溶栓) 治疗后转运,NORDISTEMI试验,挪威东南部转运距离100-400千米随机分为两组：溶栓后转运和溶栓后继续药物治疗主要终点：12个月死亡、再梗死、卒中、心绞痛发作次数,Ellen Bhmer, el at. J Am Coll Cardiol 2010;55:10210,3.医生转运策略,中国经验,上海瑞金医院牵头，5家医院参与334例STEMI患者医生转运：165例；患者转运：169例考查指标：D-B时间；30天事件发生率,ZHANG Qi ，el at.
8、 Chinese Medical Journal 2008; 121(6):485-491,ZHANG Qi ，el at. Chinese Medical Journal 2008; 121(6):485-491,胸痛中心的建立全球第一家1981年美国巴尔地摩医院建立，美国至今已有5000家大大缩短了诊断时间、血运重建时间医疗合作网络的建立（个人-个人；科室-科室；医院-医院）,总结,对于STEM I患者的救治, 我们须遵循/ 时间就是心肌,时间就是生命的原则, 任何治疗都应争分夺秒尽早进行。医院、医生以及救护系统多方面应该紧密合作, 建立有效的救治STEM I患者的社区系统。所有医院( 不管能否开展直接PCI)均应有STEM I治疗方案, 以缩短自患者接受有效再灌注治疗的时间延迟。,治疗方法的选择应根据患者的病情和医务人员技术水平、设备条件综合考虑。对于发病时间短( 3 h的患者, 应首选直接PCI 治疗。对预计不能在90m in内进行PCI治疗的患者, 医生转运或溶栓后立即转运是改善患者预后的选择。有介入治疗条件的医院应当进一步优化自身的院内流程, 以达到D2B 时间 90 m in的治疗目标。,总结,谢谢,
