1、,急性阑尾炎护理查房许佩兰郭倩妮,目录,基本信息,病情摘要及辅助检查,诊断,护理问题,护理措施,知识链接,讨论,基本信息,基本信息,莫玲敏，女，29岁，0289430患者因腹痛伴呕吐11小时2017-10-8于内科入院。入院后予解痉、抗感染治疗后腹痛不缓解。请外科会诊后考虑急性阑尾炎。2017-10-9转入普外科继续治疗。予以抗炎对症支持治疗后腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛减轻。2017-10-11请我科会诊后转入我科进一步治疗2017-10-12患者诉右腹痛加剧，因合并急性阑尾炎，存在手术指征，予急诊行阑尾切除术+剖宫产术。术中以LOA位娩出单活婴，1990g，评分8-10-10，胎盘胎膜娩出完
2、整，术中见盆腔及子宫后壁脓胎及大量脓性分泌物。术中外科医师行阑尾切除术，分离回盲部内侧粘连后可显露阑尾及系膜，长约5cm，全段坏疽，组织质脆糜烂，切除阑尾送检，于右侧髂窝留置硅胶引流管，术程顺利。目前产科无特殊，留置腹腔引流管通畅，术程顺利。因生育保险，予办理出院后继续于普外科治疗。,病情摘要及辅助检查,病情发展及辅助检查,10月8日患者11小时前无明显诱因下开始出现腹痛，为持续性中上腹痛，无放射痛。伴恶心，呕吐6次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，非喷射性。解软便2次，无里急后重感。（患者111小时1/6h）,10月8日1.急查血常规，急诊8项，淀粉酶，肝胆脾胰彩超，产科B超，肝功能，胆红素
3、，血糖，血脂。2.予解痉、止痛，抗感染，补液治疗。监测胎心变化。3.产科会诊。4.患者腹痛持续不缓解，请外科会诊。,10月9日患者凌晨3点开始腹痛转移至右下腹，为持续性痛，较入院时减轻，无放射痛。阴道无流血、刘液，自觉胎动正常。查体：双肺呼吸音清晰，为闻及啰音。心音正常，心率齐，未闻及杂音。腹软，右下腹压痛明显，反跳痛不明显，于无压痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。李主任查房分析：患者为持续性腹痛，现腹痛转移至右下腹，查体右下腹压痛，结合入院后血常规示白细胞升高，目前考虑诊断急性阑尾炎，请外科会诊后转外科治疗。,病情发展及辅助检查,10月10日患者现诉右下腹仍有持续性隐痛，下腹部阵发性不适，较前有
4、所减轻，未排大便，小便无异常，无反跳痛及肌紧张，肾区无叩痛，肠鸣音较弱，胎心音正常。根据目前病史、体查及辅助检查，考虑急性阑尾炎诊断，本应行手术治疗，但患者现妊娠34+周，经内科抗炎治疗后腹痛情况有缓解，与患者及家属沟通后暂继续予以抗炎解痉治疗，同时注意观察腹部症状体征必要时手术治疗。,10月11日8:41 患者现诉右下腹仍有隐痛，阵发性加剧，少量排便，小便无异常，阴道无流血流液。查体：T36.9，心肺未及异常，腹隆起如孕周，无肠型蠕动波，右下腹深压痛，无反跳痛，轻微肌紧张，肾区无叩痛，肠鸣音较弱，胎心音正常。,10月11日22:16 请产科会诊，意见目前暂无急诊剖宫产手术室指征，继续观察患者
5、腹痛变化情况。）,10月11日23:15 患者日间腹痛较前有所减轻，但30+分钟前开始诉腹痛加重、难以忍受，不能平卧，查体右下腹压痛反跳痛，全下腹部肌紧张，肠鸣音弱，胎心音正常，今复查B超腹部未及明显肿物，双侧附件未及异常，血象较入院明显升高，二氧化碳结合力下降。综合患者病情，阑尾炎诊断明确，保守治疗不佳，现出现腹膜炎表现，不排除阑尾坏疽穿孔可能，建议急诊手术探查，同时要求术中一起行剖宫产术。,病情发展及辅助检查,10月12日2：55 患者于硬外麻下急诊行阑尾切除术+剖宫产术，术中见盆腹腔内大量灰黄色浑浊脓液，子宫后壁、右侧卵巢均可见灰白色脓苔附着，回盲部末端回肠及升结肠起始部被较多脓苔粘连包
6、裹，回盲部充血水肿严重，质地变硬，显露阑尾及系膜，长约5cm，全段坏疽，组织质脆糜烂，分离阑尾系膜至回盲部后根部以双重八字缝扎，切除阑尾送检，于右侧髂窝留置硅胶引流管另口引出，术毕病人转产科进一步治疗。6h）,10月13日8:15 术后第一天，产妇精神状态可，无诉不适，尚无肛门排气。查体，无发热，腹软，腹腔引流管通畅，引流液约10ml。腹部伤口干结，无红肿及渗出，宫缩良，U-0Fb，恶露量中，色红，无异味，尿管通畅，尿色清。按外科医生意见，暂禁食水，继续防感染、促宫缩治疗，今予切口换药，明日拔尿管，嘱床上多翻身活动以促肠道恢复。,10月14日11:25 术后第2天，留置尿管通畅，尿色清，腹腔引
7、流管通畅。肛门已排气。今予拔除尿管，继续给予防感染，促宫锁治疗，嘱适当下床活动预防术后并发症。11:25,10月15日10:28 术后第3天，产妇无不适主诉。腹部伤口/甲愈合，因患者剖宫产手术同时行阑尾切除术，产科现无特殊，予留腹腔引流管，因生育保险予办出院，于普外科继续治疗。,诊断,1.疤痕子宫2.孕3产2孕34+2周LOA剖宫产,3.急性阑尾炎,4.妊娠合并轻度贫血,5.早产,诊断,知识链接,急性阑尾炎是妊娠期常见的外科合并症之一。发病率为0.05%0.1%，以妊娠早中期多见。由于妊娠期阑尾位置变化，阑尾炎的临床表现不典型，早期诊断较困难误诊率高，加之炎症不易被包裹局限，常发展到阑尾穿孔和
8、弥漫性腹膜炎阶段，导致孕产妇和围产儿病死率增高。,阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处（麦氏点）；随着妊娠子宫逐渐增大，盲肠位置上升，阑尾尾部随之向上、向外、向后移位；产后14天恢复到非妊娠时的位置。妊娠期阑尾炎有两个特点：一是早期诊断比较困难，二是炎症容易扩散。,在妊娠的不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。妊娠早期 症状及体征与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热，及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等。,妊娠中、晚期临床表现不典型。常无明显的转移性右下腹痛。阑尾尾部位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，
9、但压痛点位置常偏高。增大的子宫将壁腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数1510/L时有助于阑尾炎诊断。,护理问题,01,03,06,07,焦虑,体温过高,营养失调,生活自理能力缺陷,皮肤完整性受损,潜在并发症,与缺乏疾病相关知识有关,与疾病、手术切口有关,与术后脓肿毒素吸收有关,低于机体需要量，与摄入不足、消耗增加有关,与留置腹腔引流管、尿管有关,与长期卧床、营养不良有关,切口感染，肠梗阻，低蛋白血症，酸中毒,疼痛,护理措施,密切监测生命体征及病情变化，定时测量生命体征、血压、脉搏，并准确记录；加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征的变化，及时发现异常，通知
10、医生并配合治疗。,1、病情监测,病人术后去枕平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以减少腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，有利于炎症的局限和吸收。,2、体位,保持切口敷料清洁干燥，及时更换有渗血渗液污染的敷料。,观察切口愈合情况，及时发现切口出血及感染的征象。妥善固定引流管，防止扭曲，受压，保持通畅。,经常从近端至远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞。,观察并记录引流液的颜色性状及量。每日更换引流瓶，当引流液量逐渐减少，颜色逐渐变淡至浆液性。,病人体温及血象正常，可以考虑拔管。,3、切口和引流管的护理,遵医嘱每日会阴抹洗两次，预防泌尿系感染,密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引
11、流情况，确保引流管通畅,每天更换尿袋，防止发生逆行感染,4、留置尿管的护理,术后病人禁食水3天，经静脉输注液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量。,肠蠕动恢复，肛门排气后逐步恢复经口饮食，循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的恢复和切口愈合，及促进乳汁分泌。,5、营养的支持,6、皮肤的护理,每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度,协助家属为病人擦洗身体，保持个人卫生,定时协助患者翻身，降低压疮发生的风险,有水肿的部位减少侧压，翻身时小心搬动，避免擦伤致皮肤破损,建立静脉通路，并保持通畅，及时、准时为患者输注药物，以达到理想治疗效果治疗效果。妥善固定、保护留置针，防止针管脱出、反折、堵塞。适当调节输液速度，缓慢滴注，避免增加心脏负荷。输液过程中密切观察有无不良反应及 用药效果，如有异常，及时告知医生，予以处理。,7、静脉输液的护理,鼓励病人术后在床上翻身，肢体活动，第2天可下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。同时家属需注意陪同，防止跌倒的发生。,8、护理指导,指导并协助产妇尽早进行母乳喂养，产妇应该知道母乳喂养的好处和对婴儿的重要性，建立对母乳喂养的自信心。,9、母乳喂养指导,讨论,？,讨论,谢谢欣赏,
