1、急性肾损伤 ( acute kidney injury, AKI ),正常肾功能,1、泌尿功能：排出体内代谢废物。2、维持内环境恒定功能：包括水、电解质、酸碱平衡的调节等。3、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、以及维生素D3的活化,肾单位：200-240万个，只有SNGFR严重下降和/或肾单位数目明显减少时，才会出现整体GFR下降。注意：无论急慢性，起病多相对隐匿，提高警惕作早期诊断。肌肉萎缩者：Scr 营养不良或肝病： BUN 肌损伤：Scr UGIB : BUN 蛋白分解状态（感染、术后、激素、血容量不足、过量蛋白摄入） : BUN ,GFR=SNGFR,几个名词,传统：AR
2、F：由各种原因导致GFR迅速下降使机体内环境发生严重失衡的综合征。Scr44.2mmol/L/d。2002年ADQI提出ARF 的RIFLE 分级诊断标准2005年提出采用A KI （急性肾损伤）替代ARF,AKI,急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 诊断标准为: 肾功能在48 h 内迅速减退, Scr升高绝对值26. 4mol/ L ,或较基础值升高50 %(增至1. 5倍) ;或尿量 0. 5 ml/kg/h超过6 h。（不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值）,慢性肾脏疾病（CKD)的定义,1. 肾脏损
3、伤（肾脏结构或功能异常）3 个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条病理学检查异常肾损伤的指标：包括血 、尿或影像学检查异常2. GFR500mmol/L）3. 升高BUN Scr（常10:1）4. URT正常,长时间肾缺血：肾前性ATN（功能性器质性）鉴别： 1.图表 2.补液试验：1h内静滴5%GS1000ml，观察2h 若尿量增至40ml/h 肾前性 无明显增多ATN 3. Lasix试验：补液试验后尿量无增多，可静注 lasix200mg，2h后结果同上。 4.甘露醇试验：摒弃,肾前性及ATN的尿液诊断指标,项目 肾前性 ATN FENa 1 尿钠（mmol/L） 20 尿Cr
4、/血Cr 40 1.018 500 10 1,FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr 肾衰指数=尿钠尿Cr/血Cr,是哪种AKI,是否肾后性：尿路梗阻：肾小囊压增高滤过压减少 GFR下降原因： 器质性（结石、内外肿瘤、血块、前列腺增生） 功能性（神经源性膀胱）,是哪种AKI,是哪种肾性AKI 肾小管 肾间质 临床表现相似 肾小球 肾血管,两组鉴别,基础病因： ATN、AIN常有明确病因 ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克）或肾中毒（ 药物、生物毒素、重金属中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起。而肾小球或肾血管性多难找到明确病因。肾衰竭速度： ATN、AIN常迅速（数小时至数日）发生，而肾
5、小球或肾血管性发生相对较慢肾小管功能损害： AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性糖尿对诊断有意义，其他几种几无肾性糖尿出现。,尿蛋白排泄量： 肾小球或肾血管性，尿蛋白多，不少以NS为首发表现。而ATN、AIN尿蛋白不多，仅轻中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。（NSAID导致的AIN除外）急性肾炎综合征表现： 肾小球或肾血管性几乎均有典型急性肾炎综合征表现；而AIN、ATN并不表现。,导致AKI的原因是什么？,认真临床分析，结合实验室、影像学必要时肾穿刺病理检查,急性肾损伤之生物标记,急性肾损伤的传统生物标记：尿量的变化肾丝球滤过率(GFR)尿沉渣检查(Urine sediment)尿钠排除分
6、率(FENa)尿素氮排除分率(FEUrea),急性肾损伤之生物标记,肾小管伤害的生物标记,急性肾损伤之生物标记,急性肾损伤的新一代生物标记：Neurtophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)Kidney injury molecular 1 (KIM-1)Interleukin 18 (IL-18)Cystatin C,Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943,急性肾损伤之生物标记,急性肾损伤的新一代生物标记：Neurtophil gelatinase-associated lipocalin (NGA
7、L)在受到缺血性伤害的的近端小管细胞中快速的被up-regulated最快在两个小时内即可被侦测到，可做为早期发现肾损伤的指标,Mishra et al. Lancet 2005;365 (9466): 1231-8,急性肾损伤之生物标记,急性肾损伤的新一代生物标记：Kidney injury molecular 1 (KIM-1)是一种穿膜蛋白，在受到伤害后去分化的近端肾小管细胞中会被过度表现可早期侦测出开心手术后发生的急性肾损伤，并预测出较差的预后,Liango et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:904-12,急性肾损伤之生物标记,急性肾损伤的新一代生物标记：
8、Interleukin 18 (IL-18)是一种发炎性细胞介质，在受到伤害的近端肾小管细胞中会被活化在血中creatinine浓度上升前24小时即可侦测到急性肾损伤的发生,Parikh et al. J Am Soc Nephrol 2005;16(10):3046-52.,急性肾损伤之生物标记,急性肾损伤的新一代生物标记：Cystatin C是一种半胱胺酸蛋白酶抑制剂，在所有的有核细胞中都可以被合成并以固定速度分泌，经血液被带到肾脏后由肾丝球过滤出来，最后在近端肾小管被吸收后代谢掉可用来代替creatinine作为GFR的marker，在12天前就可用GFR的下降来诊断急性肾损伤的产生,H
9、erget-Rosenthal et al. Kidney Int 2004;66(3):1115-22,急性肾损伤之处理原则,首先排除或治疗肾后梗阻性肾衰竭及早处理梗阻，并注意阻塞疏通后的利尿作用所导致的水份及电解质流失早期发现并治疗及急性肾小球肾炎尿液镜检、免疫指标及肾脏切片检查免疫抑制治疗(类固醇、血浆分离/置换、其它免疫抑制剂及化疗药物),急性肾损伤之处理原则,尽量停用可能造成肾损害之药物具有直接肾毒性者可能减少肾脏血液灌流者可能引发过敏反应者维持全身血压与肾脏灌流的稳定输液治疗输血治疗升压剂及强心剂最重要的还是找到休克的原因并把它处理好！,急性肾损伤之处理原则,以药物或肾脏替代疗法维
10、持肾损伤后之生理恒定(homeostasis)其它可能的肾脏保护性治疗N-acetylcysteineNatriuretic peptidesDopamineIntensive insulin therapy(glucose 80 mg/dLCreatinine 3 mg/L高血钾K 6.5 mmol/L或快速上升中利尿剂治疗无效之肺水肿无法代偿之代谢性酸中毒(pH 40 C尿毒性并发症脑病/神经病变/肌肉病变/心包膜炎药物中毒,R. Bellomo, JA. Kellum, C. Ronco, Citrical Care Nephrolrogy 2nd ed. 2009,急性肾损伤之处理原则
11、,肾脏替代疗法之选择 间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD)连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)常用的有CAVH, CVVH, CVVHDF, SCUF等混合型疗法(Hybrid therapy)持续性低效率血液透析(Sustained low-efficiency dialysis, SLED)持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustained low-efficiency daily diafiltration, SLEDD-f),Thanks for your attentio
12、n,不论急性肾损伤还是慢性肾病变唯有正确的诊断和积极的治疗顾好腰子，才会有”肾利人生”,连续性血液净化的应用,CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗定义为; 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。,CRRT 介绍 - 定义,体外血液循环的建立,体内血液循环 vs 体外血液循环,GamCath - 导管,Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导管外径是以 Fr. 为单位,11-12 Fr.,Bloodflow 主血
13、管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,滤器的结构 隔着半透膜的两个腔,血液滤过器的结构,肾脏的排泄功能,血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：,清除过多的水分,调节酸碱平衡,清除代谢废弃物和毒素,尿素肌酐,调节电解质水平,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差形成的液体移动作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一面不能通
14、过膜的溶质会产生胶体渗透压,透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:,治疗选项,缓慢连续超滤,血液流入,血液回輸,废液,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,扩散作用清除溶质,血流
15、速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。,血流速,透析液流速,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于薄膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,血液透析 Hemodialysis (HD),透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子,Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质,BLOOD 血,Dialysate透析液,血
16、液透析弥散清除Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis,连续静脉-静脉血液透析,血液回输,透析液,废液,血液流入,Therapy Options,治疗选项,对流作用 Convection,溶质随水流移动, “溶剂拖移”,溶质随水流动, “溶剂拖移”,对流作用清除溶质,对流作用清除溶质,通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。,超滤容量,血液滤过 Hemofiltration (HF),利用超滤清除比较大量的液体，结果，对流作用产生并同时清除溶质(以中大份子
17、清除较明显),CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治疗选项,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回输,置换液,废液,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 15%左右,置换液输注位置,滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真
18、正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高15%左右,连续静静脉血液滤过(CVVH),特点：血流量控制精确而平稳溶质清除更多超滤量多, 需要置换液,血液透析滤过 Hemodiafiltration,结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注,血液透析滤过(HDF) 弥散 + 对流清,Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS,UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2O,BLOOD 血,Replace-ment补充液,Replace-ment补充液,Dialysate透析液,Ultrafiltrate超滤液,- 弥散与对流的连合
19、功效 combined effects of diffusion and convection- 超滤液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比较复杂的技术 Technically more complex- 需更多资源More resource intensive,介质,CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續靜脈-靜脈血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,连续动静脉血液透析滤过(CVVHDF),特点：溶质清除多超
20、滤量最大可以清除大分子，中分子和小分子,CRRT的优点,维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复,CRRT的优点(续),稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等)营养补充,CRRT的适应证,急性肾衰(1)血流动力学不稳定(2)心脏外科术后(3)心肌梗塞(4)败血症(5)需要静脉营养,CRRT的适应证(续),急性肾衰伴 (1) MODS (2)心血管功能衰竭 (3)严重容量负荷过度 (4)脑水肿 (5)高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失衡,CRRT的适应证(续),非肾衰病人 (1)系统性炎症反应综合征 (SIRS) (2)多器官功能障碍综合征 (MODS) (3)ARDS (4)挤压综合症 (5)心肺旁路 (6)乳酸酸中毒,CRRT的适应证(续),非肾衰病人 (7)急性坏死性胰腺炎 (8)慢性心衰 (9)暴发性肝功能衰竭 (10)药物或毒物中毒 (11)高热 (12)严重电解质平衡紊乱,CRRT的适应证(续),其他适应证 （1）婴幼儿ARF （2）移植肾功能恢复延迟 （3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿,
