1、,心脑血管疾病 药物简介,心脑血管疾病现状,心脑血管疾病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一，其发病率和死亡率已超过肿瘤而跃居世界第一。2005年中国卫生部公布的资料显示：中国人口的总死亡率中心脑血管疾病死亡率高居首位，城市居民脑血管死亡率达21.2%，心脏病死亡率17.9%；而农村居民脑血管死亡率也达21.2 %，心脏病死亡率11.8%。,目 录,一、心脑血管疾病的概述二、高血压及其治疗药物,疾病概述,两大类疾病总称，分为心血管疾病和脑血管疾病。心血管疾病以冠心病为主，由于供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化，使动脉血管变窄，心肌供血不足造成的；表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化和心
2、源性猝死等多种形式。脑血管病指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，俗称脑中风。,血脂异常血液黏稠动脉粥样硬化高血压,缺血或出血疾病,全身,大脑,动脉粥样硬化,心脑血管病的元凶,心脑血管病的发病特点：“四高一慢”,发病率高：40.72%死亡率高：我国每年300万以上，死于中风、冠心病的人数占70%。致残率高：出现偏瘫、言语不清、意识障碍复发率高：五年内复发率在90%以上，一年内复发率为70.46%。恢复慢：发病后由于神经组织损伤恢复起来很慢，常留下后遗症。,我国心脑血管病的发病规律,男比女多（2.53.5倍）；城市比农村多；北方比南方多；脑力劳动
3、比体力多（约1.82.5倍）；秋冬季节发病率高。,容易出现心脑血管疾病的人群,机关干部、企事业领导、知识分子等烟酒过度、生活无规律者肥胖及饮食不科学者40岁以上，中老年朋友,心血管疾病的症状,心慌、胸闷、气短、呼吸困难、胸痛；反复出现脉搏不齐、过缓或过速；睡眠时感到憋气，需高枕才能感到舒服；胸骨后左肩部疼痛，伴有虚汗；长期发作的左肩痛（带有辐射性）。,脑血管疾病症状,头晕、目眩、耳鸣、视物不清、眼前发黑；间断性或持续性的头痛、偏头痛；神经系统衰弱、注意力不集中，记忆力衰退；全身无力、伴随出汗、低热、心慌、胸闷；肢体、面部、口舌、尤其是手指麻木，吐字不清、流口水、鼻出血；恶心、呕吐、失眠、嗜睡；
4、情绪反常；急躁、猜疑、幼稚、迟钝、强哭强笑。,心脑血管疾病的分类,心脑血管疾病,心血管疾病,脑血管疾病,动脉粥样硬化症高血压病细菌性心内膜炎心肌炎冠心 病,导 致,心衰,出血性,缺血性,脑血栓脑栓塞腔隙性脑梗塞短暂性脑缺血发作,心绞痛心肌梗死心肌硬化,冠状动脉粥样硬化（冠心病）,脑动脉粥样硬化（脑血栓）,血液中的胆固醇（一种脂类物质）和其它脂肪类物质过高,低密度脂蛋白积聚于血管壁,使动脉管壁失去弹性而变硬，同时引起管腔狭窄甚至闭塞。,组织得不到足够的氧气供应而不能正常运作,动脉硬化,上：正常动脉切面；下：硬化动脉切面,冠心病冠状动脉硬化性心脏病,病因：冠状动脉硬化引起,脑血栓,症状（中风）,脑
5、溢血,脑血管痉挛,对侧肢体瘫痪,病因：脑动脉硬化并有高血压引起。,预防为主，防治结合,（一）合理膳食增加纤维膳食、多吃鱼和鱼油、豆制品、减少脂肪和胆固醇的摄取量（二）科学生活 体育运动、戒烟戒酒、避免情绪激动，精神紧张(三)尽量少服用干扰脂代谢的药物 如受体阻滞剂、心得安、利尿剂、双氢克尿塞、速尿、类固醇激素(四)积极治疗影响血脂代谢的有关疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎、红斑狼疮(五)定期体检 至少每年一次检查血脂、血压等指标。,心脑血管药物分类,高血压抗高血压药,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,估计目前全国有高血压患者近2亿.,文明的进步=健康的退步,？
6、,（,二、高血压及其治疗药物1.高血压概述2.血压控制目标值3.高血压的并发症4.影响血压的因素（5或6个干预点）5.高血压药物治疗六类降压药6.常用降压药作用特点7.高血压联合用药,：是血管内的血液对单位面积血管壁的侧压强。通常所说的血压，指的是动脉血管内的血压。 （SBP）:动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压强。 （DBP）:动脉回缩，动脉血压降到最低的压强。,血压,收缩压,舒张压,1.1、高血压病的概念,高血压,肾-血容量调控系统,1.2、高血压分类,原发性高血压：是以血压升高为主要 高血压 临床表现的综合症简称高血压 继发性高血压：某些确定的疾病或病 因引起的血压升高。如醛固酮增多
7、症,1.3、2010年中国高血压指南定义及分级,定义 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80 正常高值 120139 8089高血压 140 90,分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）1级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90 (20 mmHg) (10 mmHg),2.血压控制目标值,2.1、一般高血压人群：血压：140/90mmHg2.2、老年高血压患者：血压：150/90mmHg2.3、合并糖尿病或慢性肾脏病者 血压：130/80mmHg,一定要记住！,血压形成及测量
8、方法,高血压的临床诊断性评估,3、高血压的并发症,心脏是水泵 血管是渠道,高血压,4、影响血压的因素,血容量,心肌收缩力,心率,血管阻力,血液粘稠度,高血压,4、影响血压的因素,4.1血容量,在血管弹性不变的情况下，血容量越多，血压越高。如：肾源性、肝源性、心源性水肿，盐摄入过多，可以引起血压升高。 在血管弹性不变的情况下，血容量越少，血压越低。如：大量失血、失水，可以引起血压降低。,高血压干预点之一：减少血容量，可以降血压， 用利尿剂吲达怕胺、氢氯噻嗪片（双克）,4、影响血压的因素,4.2心肌收缩力,在心率不变的情况下，心肌收缩力越强，血压越高。如：肥厚性心肌病，可以引起血压升高。 在心率不
9、变的情况下，心肌收缩力越弱，血压越低。如：急性心衰，急性心梗，可以引起血压降低。,一般高血压者，不会出现心肌收缩力增强， 此影响因素不做常规干预点。,4、影响血压的因素,4.3心率,在心肌收缩力不变的情况下，心率越快，血压越高。如：情绪、咖啡、甲亢等导致心率加快，可以引起血压升高。 在心肌收缩力不变的情况下，心率越慢，血压越低。如：严重心动过缓，可以引起血压降低。,高血压干预点之二：减慢心率，可以降血压， 用受体阻滞剂，美托洛尔（倍他乐克）,4、影响血压的因素,血管弹性越好，血管阻力越小，血压越稳定。如：高血脂、 高血糖等造成动脉粥样硬化，血管弹性差，可以引起血压升高。 血管收缩越强，血管阻力
10、越大，血压越高。如：肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活，可以引起血压升高。,高血压干预点之三：钙离子进入血管平滑肌细胞，可以引起血管收缩。钙离子拮抗剂（CCB），降低血管的收缩，可以降血压。,4.4血管阻力,4、影响血压的因素,4.5血液粘稠度,高血糖、高血脂，引起血液粘稠度高，可以引起血压升高。,高血压干预点之四：控制高血脂、高血糖， 有助于降血压。,4、影响血压的因素,肾素血管紧张素系统,高血压干预点之五： 阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），降低血管收缩，可以降血压。 ACEI（普利类）ARB（沙坦类）血管紧张素转化酶抑制药：依那普利血管紧张素II受体拮抗药：替米沙坦,抗高血压药作用
11、部位及机制,5、高血压药物治疗六类降压药,复方制剂,防治高血压的非药物治疗措施,唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,第一大家族：利尿药,常用药物：噻嗪类,（一）降压机理,1、用药初期： 排钠利尿，减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低。,肾小管细胞,管腔,K,K,Na,2Cl,Na,Cl,P,间液,2、用药后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙，降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应性。诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）,（二）降压特点1.小剂量应用（氢 氯 噻 嗪 90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3. 轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型
12、心绞痛。,第三大家族： 肾素血管紧张素系统抑制药,一、血管紧张素转化酶抑制药 （angiotensin-convering enzyme inhibitor, ACEI ）,1、药物与ACE结合方式：,卡托普利,肾素-血管紧张素系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1-R,+,血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖,ACE,（四）血管紧张素转化酶抑制药及AT1-R阻断药,外周阻力增加,水钠潴留,心肌细胞生长、增殖、肥厚,肾血管痉挛,提高交感兴奋性,91,Angiotensin IACEAngiotensin II1. potent vasoconstri
13、ctor- increases BP2. stimulates Aldosterone- Na+ & H2Oreabsorbtion,ACE Inhibitors,.,RAAS,2、降压机制,作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性(初期): 减少AT的形成，改善血流动力学。 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用): 减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久， 降低交感神经对心血管系统的作用。 3.减少缓激肽的降解: 缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。,（2）降压机制,抑制ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，扩血管减弱Ang对交感神经末梢
14、突触前膜AT受体作用，NA释放。血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,1)降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不存在反跳现象。2)可预防和逆转心肌与血管构型重建；3)增加肾血流量，保护肾脏；4)能改善胰岛素抵抗（insulin resistance,IR），不引起电解质紊乱和脂质代谢变化。,3、降压特点,（1)肾型高血压和原发性高血压（高肾素型、正常肾素型、低肾素型均有效）,4、临床应用,（2） 伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、 糖尿病、肾病）,5、不良反应与注意事项,（1） 咳嗽（2）皮疹（3
15、）低血压（4） 高血钾（5）急性肾功能损伤（6）血管神经性水肿（7）其它：消化道症状、神经系统症状、致畸,二、 AT1受体阻断剂,血管紧张素受体有两种亚型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等，AT2分布于肾上腺髓质等。安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 有常用药物：氯沙坦；缬沙坦；厄贝沙坦,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 1）口服起效快，作用维持久： 24h平稳降压，36周后达最大效应 2）不良反应较ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 仍可致低血压及高血钾。 禁用于妊娠,氯沙坦,氯沙坦
16、(科素亚)高血压、糖尿病肾病、脑卒中 缬沙坦(代文)高血压、糖尿病肾病、心肌梗死后、心力衰竭 厄贝沙坦(安博维)高血压、糖尿病肾病,“沙坦”家族作用特点,“沙坦”家族作用特点,不良反应轻微 目前，在所有的降压药物中，“沙坦”家族的耐受性是最好的，其安全性与安慰剂相似，非常有助于患者坚持服药治疗，从而获得长期的益处。 提醒：严重肾功能不全(肌酐3毫克/分升)及双侧肾动脉狭窄的患者、妊娠及哺乳期妇女禁用,AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较,AT1受体阻断药 ACEI,血 管 直接扩张 间接扩张ACE 无影响 直接抑制血浆肾素水平 血浆Ang水平 AT2受体 激活 - 缓激肽- 干
17、咳 - +,高血压治疗新理念,1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg； 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等， 以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。 3、平稳降压： 血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。 4、联合用药： 先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标， 在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐 受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑 联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应 减少。 5、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。,一
18、项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%.,2006年协和数据库门诊数据,高血压合并用药,Chobanian. et al. Hypertention. 2003,综合治疗 药物治疗与非药物治疗相结合2.个体化治疗（1）根据病情选药（2）根据合并症选药 （3）剂量个体化3. 平稳降压 终生治疗,抗高血压药的应用原则,改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(160/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效 或 或 仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物,增加药物剂量,更换另一抗高血压药,加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药,高血压的治疗,根据并发症选用药物 合并心力衰竭：利尿药、ACEI、钙拮抗剂合并心绞痛： 受体阻断药、钙拮抗剂，合并支气管哮喘：钙拮抗剂、利尿药、ACEI合并糖尿病者： ACEI、钙拮抗剂、 1受体阻断药合并高脂血症： 钙拮抗剂 、1受体阻断药合并消化性溃疡：可乐定 合并窦性心动过缓：受体阻断药合并肾功能不全：ACEI、钙拮抗剂、甲基多巴高血压危象及高血压脑病：硝普钠、二氮嗪等,118,119,120,谢 谢 大 家！ Thank You for your Interest,
