1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。三级甲等医院评审验收情况汇报 级甲等医院评审验收情况汇报急诊科 2021年6月26日，三级甲等医院评审专家组成员一行20人莅临我院，开始了对我院为期2天的评审检查验收工作。于26日11时，我院护理部主任夏雪，副主任程亚莉、李颖，护理委员会成员姜俊芬、董淑平陪同专家组成员哈医大一院护理部副主任吴怀兰考察我科护理工作情况。 吴老师来我科后，先看抢救室，详细的检查我科急救设备及急救药品，检查后非常满意，所以设备在应急备用状态，药品均在有效期内，并有详细的交接记录，随后老师来到了医护办公室，检查我科护理岗位流程及病区护理单元制度，检查后老师微笑说：“护理部工作做的非常全
2、面，但我建议急诊科应该有专科特色，这是各大医院都普遍存在的问题。”老师又检查了我科转入、转出记录，检查后老师问：“你们转入转出患者这么少吗。”护士长回答说“我们因搬迁至板房后，患者量减少。”老师说：“嗯，我也看了，你们现在条件是挺艰苦的，等大楼建好后，患者量就大很多”后来老师又给我们讲了一下医大急诊的工作情况，吴老师温馨的话语，与其说她是一名评审者，不如说她是一名授人以技的老大姐。评审工作又很仔细，很严格，细细入微，丝丝如扣，对我们的工作促进很大，心贴心的讲解，让我们收获丰厚，受益匪浅。 在创三甲的这段日子里，我们科护理人员不再是贤妻良母，不再花前月下，没有下班时间，没有节假日，但我们始终斗志
3、昂扬，事实证明，我们的努力是有收获的，我科顺利通过评审，并得到评审老师的赞扬，在以后的工作中，我们一定以这次三甲评审为楔机，强化以“病人为中心”的服务理念，不断提高护理服务水平，我们急诊科将以更矫健的步伐和求实的创新的精神，坚持规范管理，不断锐意进取，为促进医患和谐，提高患者满意度，谱写新的篇章。 第二篇：三级甲等医院评审郑州市第一人民医院 顺利通过河南省三级甲等医院初步评审 2021-02-0509：57：00来源：央广网河南分网 央广网河南分网消息 2021年1月21至23日，河南省医院等级评审专家组一行19人，在国家医院等级评审专家、省卫生计生委王秀萍处长带领下，对市一院院进行了等级评审
4、。经过三天紧张有序的评审，该院以优异的成绩顺利通过了三级甲等综合医院的初步评审，这标志着市一院综合实力又迈上了一个新的台阶。 为期三天的评审过程中，19位评审组专家通过听取汇报、查阅资料、追踪检查、现场访谈等形式，严格按照三级综合医院评审标准实施细则的各项指标对一院进行了全面、细致的评审。 1月23日下午，评审工作反馈会在王秀萍处长主持下开始，市卫生计生委主任顾建钦、副主任原学岭代表市卫生计生委参加了反馈会。专家组成员按照各组检查的情况进行了分组反馈，对该院创建工作的亮点和突出成绩给予了高度评价和肯定，对医院今后发展提出了建设性的意见。会上，评审组组长张庆宪教授受河南省医院评审委员会主任黄玮的
5、委托，代表河南省医院评审委员会郑重宣布，郑州市第一人民医院符合三级甲等医院标准，通过河南省三级甲等医院评审。 随后，院长连鸿凯代表医院进行了表态发言。他表示，医院将以此为契机，将把评审给我们带来的正能量充分吸收弘扬，按照“三甲”医院的要求，更加认真、更加努力地改进工作，为保障广大人民群众的身体健康做出更大的贡献。 市卫生计生委主任顾建钦代表市卫生计生委对市一院“三甲”评审顺利通过表示热烈的祝贺。顾主任指出，随着经济社会发展，随着医疗市场的不断变化，竞争环境的日趋激烈，郑州市第一人民医院与郑州市其他医疗机构一样，面临发展生存的诸多问题，在发展过程中有不少的困难，正是在这种情况下，医院的领导班子能
6、够审时度势，能够抓住医改的大好机遇，能够准确医院的服务定位、战略功能，在改善医院基本设施环境，培育打造特色学科，培育引进人才、优化服务流程、注重内涵建设等方面，做了大量工作。一院的领导们抓住机会，积极申请创建三级甲等医院，这是一个非常正确的选择。有了新的标准，按照标准去创建，以此来提升医院整体实力、综合水平、服务质量、社会影响、品牌效应。同时顾主任指出，针对各位专家反馈的问题，必须认真对待，虚心接受，全面梳理，必须限定时间整改，必须高标准、严要求解决。并以此为起点，持续的抓好质量，持续的关注安全，持续的搞好细节，持续的提升效益，持续的树立形象。（通讯员侯巧红张文峰） 第三篇：三级甲等医院评审细
7、则三级甲等医院评审细则 1/14 三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行医院分级管理办法等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院。（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲
8、等标准：按分等评分标准获得超过900分 2/14 三级甲等医院评审细则.1 基本资质.4 基本条件.4配备要求.4评审标准.5 一、医院功能与任务（50分）.6 二、科室设置（30分）.6 三、人员配备（30分）.7 四、医院管理（140分）.7 五、医疗管理与技术水平（480分）.9 六、教学、科研管理与水平（105分）.12 七、思想政治工作与医德医风建设（65分）.13 八、统计指标（100分）.13 3/14 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评
9、分标准获得超过900分为甲等。1 具体条件如下： 1.医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2.应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3.应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4.应有相应的、系统的人员编配； 5.应有相应的工作制度与规章制度； 6.应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; （二）医技科室。至少设有药剂科、检验科、
10、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 （一）每床至少配备1.03名卫生技术人员； 4/14 （二）每床至少配备0.4名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于2人； （五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 （一）每床建筑面积不少于60平方米； （二）病房每床净使用面积不少于6平方米； （三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备 （一）基本设备。给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心
11、电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式x光机、x光机b超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒
12、灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。 （二）病房每床单元设备与二级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分
13、制，900分以上评为三级甲等，750分900分评为三级乙等，600分750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电 5/14 话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。 三级综合医院评审标准 一、医院功能与任务（50分） （一）医疗服务（20分）能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1.在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担
14、危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2.有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3.按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4.开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 （二）教学科研（15分）1.承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2.承担国家、省（自治区、直辖市）科研课题。 （三）业务技术指导（10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职
15、责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 （四）预防保健（5分）1.开展健康教育 2.承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。 3.参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置（30分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室（20分） 6/1
16、4 1.一级专业科室 应符合医疗机构基本标准及当地医疗设置规划的规定。 2.二级专业科室 内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科：应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3.重点专科 重点专科应依据医疗机构设置规划设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。 4应设综合重症加强监护病房（icu或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房） （二）医技科室及其他业务科室（10分）除符合外，还
17、应设信息统计室图书馆（室） 三、人员配备（30分） 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合医疗机构基本标准外，还应满足下列条件： （一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1：0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（10分） （二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。（6分） （三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主
18、任应具有副主任医师以上技术职务。（7分） （四）营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1：200（4分） （五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。（3分）医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例 四、医院管理（140分） （一）组织管理（25分）1.医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 7/14 2.认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例及卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际，认真制定和不断 完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责
19、和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。 3.医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。 4.建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。 5.院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训 6.有在职人员培训计划和经费 7.医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度80%。 （二）信息管理（22分） 1.有健全的信息管理组织和有关工作制度 2.图书馆的中、外文医学图书和期刊能
20、满足医教研需要 3.档案管理按科技事业单位档案管理升级办法（国家二级）标准执行。 4.对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。 5.各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。 6.医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。 （三）财务管理（15分） 1.严格执行国家的有关财会制度，加强财经律。 2.严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。 3.贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。 （四）设备管理（19分） 1.有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。 2.医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、
21、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。 3.医院应重点保证医疗机构基本标准规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。 4.贵重设备要建立档案，专人管理。 （五）总务管理（19分） 1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度 2.般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度 8/14 3.主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。 4.有意外情况下的供
22、电措施确保应急需要 （六）建筑管理（8分） 1.医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部综合医院建筑标准等建筑规范。 2.医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。 3.医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。 （七）安全管理（15分）1.有健全的医院安全保卫管理组织。 2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。 3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等
23、 消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。 （八）环境管理（17分）1、保持医院清洁卫生2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。 3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。 4、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定 五、医疗管理与技术水平（480分） （一）、医疗管理（105分） 1.建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。 2.制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 3.建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施 4.建立健
24、全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 9/14 5.坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。 6.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗
25、安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。 管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。 加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布
26、局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。 10.坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。 11.医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）.床学研究和临床用药的监督与指导。 （二）、护理管理（75分）1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。
27、药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。 3.切实落实卫生部医院工作人员职责的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。 4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。 5.建立整体护理病历，并不断完善。 6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。 7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。 9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养
28、，使用计划药落实到个人。 10/14 10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。 （三）、“三基”、“三严”培训与管理（45分） 1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严”）。 2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。 3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 4.医护人员人人掌握手心复苏急救术。 （四）、医院感染管理（40分） 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院
29、感染管理组织，严格控制医院感染。 2.有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。 3.建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。 4.有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理办法。 6、特殊区域的管理应达到卫生部医院感染管理规范的要求。 7、消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。 8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。 （五）、输血管理（15分） 1.严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自
30、采自供血源。 2.建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。 3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。 4.严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。 5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。 6.输血科应达到卫生部有关规定的要求。 （六）、技术水平（200分） 医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。 1.临床科室（见附件一）（60分）2.医技科室（见附件二）（60分）3.重点专
31、科（60分） 11/14 （1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。 （2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。 （3）、专业人才形成梯队。 （4）、能开展与重点相应的实验研究。（5）、部（委）省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。（7）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文2篇。 4、护理（20分）（1）、重点专科护理达到国内先进水平。 （2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研每年护理科研或革新项
32、目2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文3篇。 六、教学、科研管理与水平（105分） （一）、教学科研管理（45分）1.有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。 2.有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。 3、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。 4、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。 5.教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。 6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
33、 （二）、教学、科研水平（60分）医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。 1、完成高等医学院校的临床实习任务2.独立培养硕士或博士研究生。 3.毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。 4.每年承担部委省级以上科研课题2项。 5.在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文20篇；参加国际学术交流1次。 12/14 6.按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖1项;部委、省科技进步（成果）奖2项。 七、思想政治工作与医德医风建设（65分） （一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。（10分） （二）、有相应的管
34、理体系和教育体制度。（5分） （三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。（5分） （四）、加强医德医风建设，贯医务人员医德规范及实施办法，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分） （五）、以病人为中心，优质服务。（13分） （六）、提倡敬业精神.对技术精益求精，对工作认真负责。（6分） （七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度85%。（13分） 八、统计指标（100分）1.入院诊断与出院诊断符合率95%。 2.手术前后符合率90%。 3.临床主要诊断与病理符合率50%。 4.x线电子计算机体层成像装置（ct）检查阳性率
35、60%（无ct者，此项不占分）。 5.磁共振成像装置（mri）检查阳性率70%（无mri者，此项不占分）。 6.大型x光机检查阳性率50%。 7.x光摄甲片率40%。 8.临床化学室间质评全年平均及格（vis120）。 9.血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数di2）。 10.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。 11.细菌室间质评全国鉴定正确率80%。 12.尸检率10%（新生儿尸检除外）。 13.急诊危重病人抢救成功率80%。 14.病房危重病人抢救成功率84%。 15.无菌手术切口甲级愈合率97%。 16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水
36、平。 17.住院产妇死亡率0.02%。 13/14 18.活产新生儿死亡率0.5%。 19.麻醉死亡率0.02%。 20.门诊处方合格率95%。 21.门诊病历书写格式合格率90%。 22.甲级病案率90%（无丙级病案）。 23.陪护率5%（不包括爱婴医院产科病房）24.一人一针一管一灭菌执行率100%25.住院病人治疗饮食就餐率100%26.住院病人就餐率80%27.医院感染率10%28.医院感染漏报率20% 29.无菌手术切口感染率0.5%30.病床使用率适宜范围85%-93%31.平均住院日18天 32.病床周转次数17次/年 33.万元以上医疗设备、仪器完好率95%34.完成指令性任务
37、100%35.卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%36.护理技术操作合格率（合格标准为90分）100%37.基础护理合格率（合格标准为90分）100%38.特护一级护理合格率（合格标准为80分）90%39.护理文件书写合格率（合格标准为80分）95%（根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）。 40.开展整体护理病房数20%41.急救物品完好率100%42.常规器械消毒灭菌合格率100% 43、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%44.年褥疮发生次数0（特殊情况例外）45.成分输血使用率70%计算公式： 年度各种成分血使用量（袋）=年度各种成份血使用量（袋）+
38、年度全血使用量（袋）100% 46.单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。47.单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。48.单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。49.法定报告传染漏报率0。50.医疗责任事故发生次数0。 14/14 第四篇：三级甲等综合医院评审文件 （六）预约诊疗管理考核与评价要点 1.考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗服务。 2.考核医院是否确定专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件。 3.考核医院制定行之有效的预约门诊服务操作方案和工作流程，加强号源分配管理。 4.考核医院预约诊疗登记信息完整、详实。
39、（七）患者评佑考核与评价要点 1.考核医院职能部门是否制定患者病情评估管理制度，并组织实施。 2.考核医院对患者进行评估工作是否由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施的。 3.考核医院是否由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。 4.考核医院是否把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 四、医疗质量管理与持续改进 【概述】 质量管理与改进（qualitymanagementandimprovement，qmi）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。 坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与
40、就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：（l）设计管理程序；（2）监测管理过程；（3）分析相关资料；（4）持续质量改进。 质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。 本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面： 1.建立良好的医院质量管理与改进体系； 2.确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序； 3.提升全体职工质量管理与改进的意识和能力； 4.保障较佳的质量管理与改进运行状态。 【评价指标】 （一）医疗质童管理组织 考核与评价要点 1.考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2.考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。 3.考核医院建
