1、胸部创伤及护理Thoracic trauma and nursing,学习内容,概述肋骨骨折气胸血胸心脏损伤护理,第一节 概述,一、解剖生理 胸壁、胸膜腔和胸腔内器官组成胸部,胸壁的组成,胸椎 胸骨 肋骨 肌群,胸椎,胸骨 （正位）,胸骨柄Manubrium sterni,胸骨体Corpus sterni,剑突Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,胸骨 （侧位）,胸骨角Angulus sterni,肋骨 Ribs,17肋 （真肋） 810肋 （假肋） 1112肋 （浮肋）,肋骨 Ribs,肋骨 Ribs,（12对）,肌群,前方: 胸大肌、胸小肌、前锯肌
2、、 肋间内外肌后方: 斜方肌、背阔肌、大圆肌、大小菱肌、肋间内外肌,胸壁肌群（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前锯肌M. Serratus anterior,胸壁肌群,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 阔 肌M.Tatissimus dorsi,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圆肌 M.Teres minor,肋间动脉（Arteria）,前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下各一支后方: 12肋, 来自锁骨下动脉 312肋, 来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内,肋间静脉 （Vein）,前方:进入胸廓内静脉 后方:汇合成奇静脉 (右) 和
3、半奇静脉(左), 注入上腔静脉,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,胸膜腔 （Pleural Cavity）,脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压,胸膜腔的组成（Conformation）,壁层胸膜:紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜:覆盖于肺的表面,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔负压Intrapleural pressure：,静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O,负压作用,1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏 3.维持纵隔居中,呼吸动作,吸气时：1.肋间肌
4、收缩, 胸廓前后径、 横径增大负压升高(约占通气的20-25%)2.膈肌收缩下降负压升高(约占通气的70 75%) 有利于肺的膨胀和通气,呼气时： 与上述均相反, 负压下降到 -3 -5 cm H2O 促使肺弹性回缩,二、胸部损伤分类,（一）按暴力性质分: 1.钝性伤 2.穿透伤（二）按是否造成胸膜腔与外界相通分: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,钝性伤,1.病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力2.程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 C.心脏顿挫伤3.特点:多数病人不需开胸手术,穿透伤,1.病因: （1）火器伤 （2） 锐器伤 2.程度: (
5、较重) （1）器官组织裂伤 （2）进行性出血 3.特点:伤情进展快 多数需要开胸手术治疗,闭合性损伤 (Closed injury),1.病因:挤压、坠落、撞击、钝器打击轻度:胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等,开放性损伤(Opened injury),1. 病因（Etiological factor） 利器伤、火器伤、严重撞伤等2. 程度 Level （均较重）开放性气胸、血胸、心血管损伤严重影响呼吸和循环功能,三、胸部损伤的临床表现,胸痛 呼吸困难 咯血 休克,四、诊断,1.病史:外伤史+临床表现及体征2.诊断性穿刺:疑有气胸、血胸、
6、血心包3.X线检查:判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及有无血气胸,体征 (Physical sign),胸壁挫裂伤:胸廓畸形 反常呼吸皮下气肿 局部压痛，骨擦音, 气管移位叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸)呼吸音减弱或消失,休克 Shock,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下 降胸膜肺休克: 纵隔扑动， 回心血量减少，导致循环衰竭心源性休克: 心包填塞所致,五、胸部损伤的紧急处理,(一)院前急救处理(二)院内急诊处理,院前急救处理,1. 维持呼吸道通畅2. 控制出血,补充血容量,抗休克3. 镇痛,固定,保持胸廓的完整性4. 胸腔闭式引流5. 对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理
7、(张力性开放性气胸,血胸,连枷胸),院内急诊处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP对扩容反应不佳,颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜穿刺,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,胸部损伤开胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1.胸腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管、支气管断裂 4.食管破裂5.
8、胸腹联合伤6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大异物,急诊室开胸探查指征,1.穿透性重度休克者(进行性出血)2.穿透性濒死者(心包填塞)手术成功的关键: 迅速缓解心脏压塞 控制出血 补充血容量,治疗原则,轻度: 1.镇痛, 祛痰, 抗感染 2.固定胸廓 3.清创缝合,重度 1.保持呼吸道通畅 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性：加压包扎 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫,保持呼吸道通畅,(1) 鼓励病人咳嗽，咳痰 (2) 使用祛痰药, 雾化吸入 (3) 鼻导管吸痰, 环甲膜穿刺 (4) 纤支镜吸痰 (5) 气管内插管或气管切开,休克的防治,1.迅速纠正呼吸、循环障碍 2.气胸:排气减压, 解除
9、肺的压迫 3.血胸:排血减压，补充血容量4.连枷胸:加压包扎，固定胸廓，保持胸廓完整性,胸壁浮动与反常呼吸的防治,(1) 局部加压包扎，减轻反常浮动范围 (2) 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引 (3) 清除呼吸道分泌物(4) 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸(5) 抗感染,第二节 肋骨骨折,一、病因（Etiology）,1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1 3肋 较少发生骨折4 7肋 最常发生骨折 8 10肋 不易发生骨折 11、12肋 较少发生骨折,肋骨正面观 侧面观,二、病理生理Pathophysiology,多根多处肋骨骨折:胸壁软
10、化:骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，称为胸壁软化反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathophysiology 1.纵隔扑动： 刺激肺门导致胸膜肺休克 回心血量减少, 循环障碍2.呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留, 导致呼吸，循环衰竭,纵隔扑动 残气对流,三、临床表现Clinical Manifestation,1.症状：胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克（多根多处骨折 ）。2.体征：胸壁有压痛、肿胀、骨摩擦感、反常呼吸（多处肋骨骨折）,四、诊断 Diag
11、nosis,1.外伤史2.阳性体征3.X线检查,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,五、处理原则treatment,1.闭合性单处肋骨骨折,(1)固定胸廓:多头胸带或胶布固定胸部方法：由下向上，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，叠瓦式固定,(2)药物镇痛: 需要时可口服吲哚美辛、布洛芬、西地洋、可待因、曲马朵、吗啡等镇痛药物或中药三七片、云南白药等；亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处(3)防治并发症: 鼓励病人咳嗽排痰，以减少呼吸系统的并发症,2.闭合性多根多处肋骨骨折,（1）清创与固定: 骨折处彻底清创，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后用不绣钢丝作内固定术（
12、2）胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术（3）应用抗生素，以防感染,3.开放性肋骨骨折,（1）清创缝合、包扎固定（内固定） 注射破伤风抗毒素（TAT）（2）胸腔闭式引流（3）抗感染,第三节 气 胸,Pneumothorax,一、气胸定义,胸膜腔内积气称为：气胸,右侧气胸 左侧气胸,二、病因 Etiology,（一）肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔（二） 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,三、分 类( Classification),闭合性 开放性 张力性,（一）闭合性气胸,Closed pneumothorax,1.定义 (Definition),空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不
13、再有气体进入胸膜腔，此类气胸抵消胸膜腔负压，称为：闭合性气胸,闭合性气胸 Closedpneumothorax,右侧气胸 左侧气胸,2.诊断 Diagnosis,（1)少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收（2)中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失,气胸肺压缩百分比,处 理 （Treatment）,（1）胸腔穿刺抽尽积气 （2）闭式引流促使肺及早膨胀 （3）抗菌素预防感染,闭合性气胸处理,闭式引流,胸穿,二、开放性气胸,Opened pneumothorax,1.定义 Definition,胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相同，以
14、致空气可随呼吸自由进出胸膜腔，称为：开放性气胸,2.病因 Etiology,刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口,开放性气胸,3.病理生理 pathophysiology,（1)伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压, 导致呼吸功能障碍（2)纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍,（3)残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍,开放性气胸病理生理,4.临床表现,（1)气促、呼吸困难、紫绀、以致休克（2)呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音（3)伤侧叩鼓, 听诊呼吸音减弱或消失,（4)气管向健侧移位（5)X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移（6)
15、穿刺：可抽出气体,5.处理 Treatment,（1)急救处理： 闭合伤口，变开放气胸为闭合 (多层油纱布，加棉垫包扎)胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困难,胸膜腔穿刺减压,（2)进一步处理:吸氧、输血补液、纠正休克清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 胸腔闭式引流抗感染,胸腔闭式引流,三、张力性气胸,Tension pneumothorax,1.定义 Definition,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸,张力性气胸 Tension pneumothorax,2.病因 Etiology,（1)肺较大
16、、较深的裂伤（2)大的肺泡破裂（3)支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,3.病理生理 Pathophysiology,（1)伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍（2)纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍,（3）胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿,张力性气胸 Tension pneumothorax,4.临床表现,（）极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷（）伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失,5.诊断（Diagnosis）,（）病史：（）X线:伤侧胸腔大量积气, 完全萎陷,纵隔健移 （）胸穿
17、：有高压气体排出,5.处理 Treatment,（）急救处理： 立即用粗针头排气减压 (加橡皮指套),张力性气胸急救处理,（）正规处理: 胸腔闭式引流(必要时负压吸引) 抗感染 剖胸探查,张力性气胸的正规处理,第四节 血 胸,Hemothorax,一、定义 Definition,胸膜腔积血称：血胸,血 胸 Hemothorax,一、病因 Etiology,（一）损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致 （二）自发性：咳嗽，突然用力等,二、分类 Classificatoin,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶 中量血胸：500-1000ml, X线
18、：积液平肺门大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,三、血胸的出血来源,（一）肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）,（二）肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止（三）心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,血胸的出血来源,四、病理生理,（一）大量出血：血容量下降，导致失血性休克（二）大量积血：压迫肺萎陷
19、，纵隔健移，严重地影响呼吸和循环功能,（三）短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能（四） 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸,五、临床表现Clinical situation,（一）少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失（二）中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状,六、诊断 Diagnosis,（一）病史：（二）查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健侧 （三）X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见平（四）胸穿：抽出血液，明确诊断,七进行性血胸 诊断要点：,1.脉搏逐渐增快，血压持续下
20、降2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降,4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml,八、血胸合并感染,（一）症状：高热，寒战，乏力，出汗（二）化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红、白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染（三）细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素,九、治疗 Treatment,（三）非进行性血胸（四）进行性血胸 （五）凝固性血胸,非进行性血胸,少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨胀，胸内注射抗
21、菌素，以防感染,闭式引流指征： 穿刺症状不缓解 血液粘稠抽出困难者 怀疑合并感染,血胸闭式引流,进行性血胸,输血补液，纠正休克及时剖胸探查：结扎或修补出血血管缝合肺裂伤或肺叶切除,肺裂伤,1.凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸清出血块2.机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱，促使肺复张。3.血胸合并感染: 按脓胸处理,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,1.适应症: (1) 气胸、血胸需持续排气（2）脓胸：需持续排脓者（3）切开胸膜腔者,2.置管位置:（1）排气：锁骨中线第二肋间（2）排液：腋中或后线78肋间3. 拔管指征： （1）24小时引流量少于50ml
22、（2）X线检查肺膨胀良好 （3）停止漏气24小时以后,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,排气,排液,闭式引流注意事项Notes,1.引流管内径 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放,第六节 护理,一、胸部损伤病人的护理（一）护理评估1.健康史（1）一般资料: 年龄、性别、经济状况、社会、文化背景等（2）受伤史: 病人受伤的经过、暴力大小、受伤部位与时间，有无昏迷史、恶心呕吐史等,2.身体状况（1）生命体征是否平稳，有无呼吸困难、发绀、休克，有无意识障碍，肢体活动障碍等（2）疼痛的部位与性质，骨折的部位与性
23、质，有无开放性伤口，气管位置有无偏移，有无反常呼吸运动等,（3）有无咳嗽、咳痰、咯血、痰量与性质，咯血量与次数等（ 4 ）辅助检查结果 了解胸部X线检查、B超检查、血液生化等检查结果，以评估出血、气胸来源、程度，气胸性质，有无胸内器官损伤等,3.心理和社会支持状况: 病人有无焦虑或恐惧，程度如何。病人和家属对损伤的及预后的认知程度,（二）护理诊断问题,1.气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限、肺萎陷等有关2.心输出量减少 与大出血、心律失常、心功能衰竭等有关,3.疼痛 与组织损伤有关4.潜在并发症 肺部或胸腔感染、心脏压塞5.恐惧 与突然、强烈的意外创伤有关,（三）预期目标,1.病人能
24、维持正常的呼吸功能2.病人能维持有效循环血量3.病人自述疼痛减轻4.病人无感染等并发症的发生5.病人恐惧减轻,（四）护理措施,1.现场急救: 协助医师急救（1）连枷胸 用厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸,（2）开放性气胸：敷料（最好为凡士林纱布）覆盖伤口，变开放性气胸为闭合行气胸，阻止气体继续进入胸膜腔（3）积气量多的闭合性气胸或张力性气胸：穿刺或胸膜腔引流,2.维持呼吸功能 ：（1）保持呼吸道通畅：咳嗽、排痰、清除分泌物和呕吐物（2）痰液粘稠不易咳出时，祛痰、超声雾化、吸痰,（3）病情稳定者取半卧位（4）每小时协助病人咳嗽，作呼吸运动（5）予以吸氧（6）协助病人翻身，扶坐、拍背，以减少
25、肺不张等肺部并发症（7）气管切开，呼吸机辅助呼吸,3.病情观察（1）生命体征、神志、瞳孔、胸部腹部情况、肢体活动（2）气促、发绀、呼吸困难、呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状（3）气管移位，皮下气肿（4）中心静脉压和尿量，有无心脏压塞征象,4.补充血容量，维持正常心输出量（1）迅速建立静脉输液通路（2）在监测中心静脉压的前提下，补充体液量，维持水、电解质及酸碱平衡（3）剖胸止血术的指征： 补充血容量或抗休病情无明显好转且出现胸膜腔内活动性出血者,胸膜腔内活动性出血征象,脉搏快、血压下降血压短暂回升又下降血红蛋白、红细胞、红细胞压积持续降低引流出200ml/h，持续23h穿刺抽血很快凝固或抽不出，且
26、胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者,5.减轻疼痛与不适: 骨折固定、封闭连枷胸悬吊牵引或用手术内固定咳嗽咳痰时按压胸壁止痛剂,6.胸腔闭式引流的护理：目的： （1）引流胸膜腔内渗液、血液及气体（2）重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置（3）促进肺的膨胀,适应症： 用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸引流后的手术等,胸膜腔引流管的安置部位与方法： 积液：腋中线和后线之间低68肋间积气：锁骨中线第二肋间积脓：脓液聚最低位,胸膜腔引流的装置：单封水封式系统： 水封瓶橡胶瓶塞上有2个孔双瓶水封式系统： 水封瓶、集液瓶，在引流胸膜腔内液体时三封水封式系统： 与双封式相似，增加一个控制瓶施加抽吸力,胸膜腔
27、闭式引流管的护理,（1）保持管道的密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立引流管周围用油纱布包盖严密,搬动病人或更换引流瓶时，双重夹闭防空气进入）引流管脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭引流管，更换装置若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理,（2）严格无菌操作，防止逆行感染保持引流装置无菌保持引流口敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换引流瓶低于胸壁引流口平面60100cm按时换引流瓶，严格无菌操作,（3）保持引流管通畅 病人取半坐卧位定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压鼓励病人作咳嗽、
28、深呼吸运动及更换体位,（ 4 ）观察和记录 观察水柱波动。过高，可能肺不张。无波动，引流不畅或肺完全扩张，病人胸闷气促、气管向健侧偏等可能引流管堵塞，需捏挤或负压抽，促其通畅，通知医生处理观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录,（5）拔管： 引流4872小时后，无气体溢出 引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml 胸片示肺膨胀良好，无漏气，病人无呼吸困难,（6）预防感染 观察体温变化，每4小时测体温 清创、缝合、包扎伤口 注意无菌操作 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 保持引流管通畅 遵医嘱合理应用抗生素 开放性伤口者，注射破伤风抗毒素,（7）床旁急救： 对疑有心脏压塞者
29、，应迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，解除急性心脏压塞，并尽快做好剖胸探查术的准备。术前以快速输血为主，其他抗休克措施为辅。若发生心脏骤停，须配合医师行床旁开胸挤压心脏，解除心脏压塞，指压控制出血，并迅速送入手术室继续抢救,（8）心理护理： 加强与病人沟通，做好心理护理及病情介绍，说明诊疗/护理操作及手术的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，关心、体贴病人，帮助病人树立信心、配合治疗,（五）护理评价,1.病人呼吸功能是否恢复正常，无气促、发绀、呼吸困难2.病人生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢体温度、尿量是否正常,3.病人疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症状和体征4.病人的体温有无异常升高或低于正常5.病人是否安静，有无紧张不安、失眠、烦躁等,（六）健康教育,1.急救知识2.相关检查、治疗、护理知识3.出院指导（1）注意安全，防止意外（2）肋骨骨折病人3个月后复查X片（3）根据病人损伤的程度合理休息和营养素摄入,谢谢,Thank you,
