1、精神疾病合理用药,精神分裂症,一 疾病概述,（一）概念：病因未明的一组精神疾病，多起病于青壮年，常缓慢起病，有感知、思维、情感、行为等多方面障碍，以精神活动与环境不协调为特征,（二）常见症状 1. 感知觉障碍： 幻觉、妄想 2. 思维障碍： 思维散漫、思维破裂,3.情感障碍： 情感淡漠和情感倒错4.意志和行为障碍： 运动兴奋和抑制5.自知力丧失,（三）症状分类,1.阳性症状：异常的精神活动 幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱2.阴性症状：正常精神活动减退或缺失 思维贫乏、情感平淡、意志缺乏,二、诊断标准,（一）症状标准（二）严重标准（三）病程标准（四）排除标准,（一）症状标准( 2 / 9项,单纯
2、型另规定）（二）严重标准 1、自知力障碍 2、社会功能严重受损或无法进行有效交谈。,（三）病程标准 符合症状标准和严重标准 1个月； 单纯型 2年。（四）排除标准 1、器质性精神障碍 2、精神活性物质所致精神障碍 3、非成瘾物质所致精神障碍,三、治疗原则,早期、足量、足疗程药物治疗合并心理治疗必要时电抽搐治疗急性期后开始康复训练 以社会社会为最终目标,多巴胺假说,1. 原发性前额叶DA功能降低-引起阴性症状2. 继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进引起阳性症状3. 典型抗精神病药主要阻断DA，对阴性症状不如阳性症状有效。,5-HT2A受体,1. 5-HT2A受体是非经典抗精神病药和抗抑郁药
3、作用位点，阴性症状与5-HT2A功能亢进可能有关2. 5-HT2A拮抗剂能使DA神经元的电紧张兴奋性恢复从而改善阴性症状。,抗精神病药物,（一）典型抗精神病药-氯丙嗪： 1）镇静安定 2）抗精神病：控制兴奋躁动，缓解幻 觉、妄想及躁狂（阳性） 3）镇吐 4）降温：冬眠合剂,（二）非典型抗精神病药-氯氮平： 1.优点：对阳性、阴性症状都有效 镇静作用最强控制兴奋 锥外反应轻 对难治性病例有效，经济,（二）非典型抗精神病药-氯氮平： 2.缺点：嗜睡、心肝损害、流涎 诱发癫痫、粒细胞缺乏 糖尿病、服用不便，每天8-24片,抗精神病药物锥体外系副作用,1、急性肌张力障碍： 局部肌群持续性强直性收缩 2
4、、震颤麻痹综合征： 全身肌张力增高 + 震颤 3、静坐不能： 主观上不能控制地来回走动或原地踏步，伴有焦虑情绪处理：东莨菪碱、安定、心得安,抗精神病药物锥体外系副作用,4、迟发性运动障碍 头面部、躯干肌群不自主、有节律、刻板运动 四肢不自主的舞蹈样动作长期、大量用药后发生，治疗困难，尽量避免处理：减量、停药、换药（氯氮平）,四、注意事项,最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量达到有效治疗剂量，（使用4-6周方可换药）典型者治阳，非典型者阴阳通吃。首发患者条件允许选用非典型抗精神病药物。,焦虑症,一、疾病概述 以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍。常伴有植物神经亢
5、进症状和运动性不安。焦虑的情绪并非由实际危险所引起。,案例1. 林某，男性，45岁，税局领导，应酬多。6个月前患“胰腺炎”，治愈。出院后反复担心消化功能未恢复，易紧张，常心烦意乱，坐立不安，失眠，手抖。诉头痛、头晕，常感胸闷、心慌。当地医院查全身CT未见异常，动态心电图未见异常。,案例2. 邓某，男性，21岁，在读大专学生。3个月前放暑假，一次通宵打麻将，次日休息过程中突然感到呼吸困难，觉得快不行了，伴强烈的心慌、头晕，马上呼120，持续半小时，在静滴葡萄糖补液过程中缓解。此后反复出现发作性呼吸困难、心慌，每次均急诊就诊，在发作过程体查未见口唇发绀，查心肌酶、心电图未见异常。,二、治疗（一）心
6、理治疗： 1.一般性心理治疗： 2.认知治疗：认知重建，矫正病人的歪曲认知。 3.行为疗法：放松训练、呼吸训练生物反馈治疗控制焦虑。,（二）药物治疗： 1.苯二氮卓类：地西泮，艾司唑仑 2.抗抑郁药：阿米替林。,1. 苯二氮卓类 药理作用： 抗焦虑、镇静催眠、 抗惊厥及 骨骼肌松弛作用。 适应证：各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状，,地西泮,【适应症】 1. 主要用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫痫和抗惊厥； 2. 缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛等； 3.可治疗家族性、老年性和特发性震颤。 4. 肌紧张性头痛。,【用法用量】 成人常用量：抗焦虑，
7、一次2.510mg，一日24次；镇静，一次2.55mg，一日3次；催眠， 510mg睡前服。,【不良反应】 （1）常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。 （2）罕见的有皮疹，白细胞减少。（3）长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或 忧郁。,【注意事项】 （1）癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态； （2）严重的精神抑郁可使病情加重,甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。 （3）避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。,舒乐安定,【适应症】 主要用于抗焦虑、失眠。也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥。 【用法用量】 成人常用量： 1.
8、镇静，一次12mg，一日3次。催眠，12mg，睡前服。 2. 抗癫痫、抗惊厥，一次24mg，一日3次。,盐酸丁螺环酮,【适应症】各种焦虑症。【用法用量】 口服：开始一次5mg，一日23次。第二周可加至一次10mg，一日23次。常用治疗剂量一日20mg40mg。,【不良反应】 有头晕、头痛、恶心、呕吐及胃肠功能紊乱。 【禁忌】 青光眼、重症肌无力、白细胞减少及对本品过敏者禁用。,老年期痴呆症,一、疾病概述,（一）概念痴呆是见于18岁以上年龄者的一种器质性脑病综合症，其临床表现是在意识清楚的状态下出现持久的多方面智能减退与人格改变。老年痴呆即发生于老年期的痴呆综合症。,一、疾病概述,（二）老年的概
9、念西方国家：65岁；中国：60岁；联合国：老年型国家: 60岁老年人占人口比例10%或65岁老年人占人口比例7%。 中国从1999年起步入老年型国家行列，2000年中国60岁者达1.3亿人，占当年全球老年人口的20% 。,一、疾病概述,（三）老年期痴呆的患病率欧美：65岁者，轻度0.5%16.3% 中度及重度：1.1%7.4%。国内：60岁者中度及重度3.46%; 65岁者4.61% 。,一、疾病概述,（四）常见病因Alzheimer病(AD)，约占50%60%。血管性痴呆(VD)，约占10%20%，包括多发性梗塞性痴呆、腔隙性梗塞等其他疾病：脑变性、外伤，感染等,二、老年期痴呆的表现,（一）
10、典型AD 1.病理改变：顶叶及海马最先受累，神经细胞外老年斑及神经细胞内的神经原纤维缠结(NFT)。,2.早期临床表现：1）近记忆力减退；2）学习与掌握新技能的能力减退；3）人格轻度改变；4）继发的心理与情绪反应如焦虑、抑郁等。,二、老年期痴呆的表现,（二）典型VD（血管性痴呆）1.病程呈台阶式发展；2.智能损害呈斑片状；3.人格相对较少改变；4.情绪不稳，易焦虑抑郁(AD除早期外，情感迟钝)；5.常伴有神经系统局灶症状与体征。,二、老年期痴呆的表现,（三）精神和行为症状( BPSD) BPSD的发生率超过50%，主要表现为淡漠、激越攻击、抑郁、妄想,三、诊断与鉴别,（一）诊断要点 1根据病史
11、及精神检查，其主要临床表现为痴呆综合征。 2影像学检查：脑室增大及脑沟变宽 、脑萎缩-AD;多发病灶血管性痴呆。,三、诊断与鉴别,（三）鉴别诊断 1. 抑郁症； 2. 老年轻度认知功能损害（MCI），随访24.5年，55%80%后来为痴呆；,八、药物治疗,（一）针对智能减退的药：连服36月 1.抗胆碱酯酶药（AchEI） 多奈哌齐（即安理申）510mg,QD 2.抗氧化剂（抗自由基药) a.维生素E 1200mg/d b.银杏叶制剂 120mg/d 3.改善脑代谢药 脑复康、脑复新,八、药物治疗,（二）脑血管扩张药 尼莫地平，20-40mg ,tid（三）针对精神病性症状及行为症状 1.抗精神
12、病药: 多用奋乃静、氟哌啶醇。 2.抗抑郁药：多虑 平、阿米替林。,癌痛三阶梯治疗,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,一、疼痛的评估,（一）数字分级法(NRS),13轻度疼痛，46级中度疼痛，710重度疼痛。,（二）VRS法（患者主诉分级法）,0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,二、癌痛三阶梯方案原则,（一）按阶梯给药（二）口服给药： （
13、三）按时给药：（四）个体化给药： （五）注意具体细节：,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯：阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯：可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有“天花板效应” 第三阶梯：吗啡美施康定(硫酸吗啡控释片) ，无“天花板效应”。,（一）按阶梯给药, 阶 梯 治 疗 药 物 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物,WHO三阶梯止痛治疗,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠,辅助镇痛药物类型,首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,（二）口服给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,（三）按时给药,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,（四）个体化给药,（五）注意具体细节：,-目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。-密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。,
