1、糖尿病肾病临床处理新策略,糖尿病的处理策略 肾脏病的处理策略,HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70%,50%线,HbA1c越接近达标，越要重视控制PPG,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,10.2,HbA,1c,的范围,对,HbA,1c,的贡献,(%),空腹血糖,餐后血糖,权威指南的血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF,
2、20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes,N Engl J Med 358:2545-2559, 2008,ACCORD,多
3、中心RCT10251例 2型糖尿病，平均年龄62.2岁，平均HbA1c 8.1强化治疗组：HbA1c目标值 6.0%标准治疗组：HbA1c目标值 7.07.9,主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡,随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验,结果,强化治疗组HbA1c 6.4标准治疗组HbA1c 7.53.5年中复合终点事件发生：强化治疗组352例，标准治疗组371例（p = 0.16）3.5年中死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例（p = 0.04）,需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P0.001）,结论与标准治疗组相比，强化
4、治疗组有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明显减少。,The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes,N Engl J Med 358:2560-2572 , 2008,ADVANCE,多中心RCT11140
5、例2型糖尿病，平均年龄66岁，平均HbA1c 7.5强化治疗组：HbA1c目标值 6.5%标准治疗组：HbA1c目标值 根据当地指南,主要的复合终点主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变,主要微血管事件发生率:强化治疗组 9.4% p = 0.01标准治疗组 10.9肾病发生率:强化治疗组 4.1% p = 0.006标准治疗组 5.2视网膜病变发生率: NS p = 0.05严重低血糖发生率：强化治疗组 2.7% p 0.001标准治疗组 1.5,结果,平均随访5年后：强化治疗组 HbA1c 6.5标准治疗组 HbA1c 7.3
6、,主要大血管事件 NS p = 0.32 心血管原因的死亡 NS p = 0.12 全因死亡 NS p = 0.28,结论 强化治疗组未能减少大血管事件发生率 主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21,临床医生如何改变对策？,要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。,American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (January), 2009,应该推荐的血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidel
7、ines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,肾脏损害的2型糖尿病患者降糖药物的抉择,磺脲类？,噻唑唍二酮类？,格列奈类？,双胍类？,葡萄糖苷酶抑制剂？,胰岛素,中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版,磺脲类,列奈类,各种口服降糖药肾脏安全性的比较,双胍类二甲双胍（格华止）
8、肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类罗格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平）该药原型只吸收2，但其代谢产物35可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍严重肾功能损害者禁用,口服降糖药肾脏方面禁忌证,Sheehan MT.et al. Cli
9、nical Medicine 1(3): 189-200,口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估,糖尿病的处理策略 肾脏病的处理策略,糖尿病肾病发病的基本机制,蛋白尿,肾小球硬化,小管间质纤维化,ARBACEI,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,肾小球对蛋白滤过屏障机制,IF staining for nephrin,A,B controlCD nephrotic T1DNEF nephrotic T2 DN,正常人 （AB) DN患者 （CD T1,EF T2),Nephrin 情况对比,ARB或ACEI治疗DN需要高剂量,肾脏局部RAS活力远较系统RAS活力高需要
10、更高浓度ARB或ACEI来阻断,Curr Med Res Opin. 2008;24(5):1285-1293Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-1198,Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical Trials,RENAAL IRMA II IDNT,PRIME,RENAAL研究证实科素亚显著降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段,血清肌酐mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,403020
11、100-10-20-30-40-50-60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,403020100-10-20-30-40-50-60,403020100-10-20-30-40-50-60,蛋白尿水平变化(%),月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%P=0.002,RENAAL：2型糖尿病肾病高血压患者中科
12、素亚可显著降低ESRD危险,ESRD发生率%,N Engl J Med. 2001; 345:861-9.,RENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡风险,PRIME：针对2型糖尿病肾病全过程,安慰剂,安博维150mg,安博维300mg,更多肾脏保护需要更大剂量ARB？,安博维300mg降低UAE更显著*,随访时间(月),*P0.001,N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,尿蛋白排泄变化(%),大剂量ARB肾保护更明显,IRMA-2:安博维300mg降低蛋白尿显著优于150mg,尿蛋白排泄变化比例(%),时间(月),Diabetes
13、Care. 2003 ;26:3296-3302,停药后1个月,p0.01,47%,安慰剂,安博维150mg,安博维300mg,IRMA2：显著降低临床蛋白尿发生危险,Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:870-878.,0,5,10,15,20,0,3,6,12,18,22,24,随访时间 (月),患者比例 (%),对照组安博维 150 mg安博维 300 mg,RRR 70%P雷米普利组（p0.001，p=0.03，p0.5-1.0g/d，单药血压控制不良，肾功能减 退，血钾正常）可考虑使用联合疗法或同时加用利尿剂,以阻止肾脏 病进展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立刻停止联合疗法。,医学百事通移动医疗,
