1、1,遗传环境,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病,概念,2,中国的糖尿病人群逐年增加,中国,20岁以上成人糖尿病 9千2百40万(9.7%)世界糖尿病第一大国。此外还有1.48亿人处于糖尿病前期，比例达15.5。,3,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征,4,“
2、基因节俭”学说,“基因节俭”学说：长期贫穷（吃糠咽菜）基因节俭迅速变富（甜食油腻）基因的改变慢于生活环境的改变。,5,胰岛细胞功能衰竭和胰岛素抵抗2型糖尿病致病机制的核心,Rhodes CJ 32 (Suppl. 3):313.,6,糖尿病的诊断(WHO,1999),7,糖尿病的治疗,IDF,8,关注医学新方向,世界卫生组织迎接 21 世纪挑战的报告指出：21 世纪医学将从“疾病医学”向“健康医学”发展；从重治疗向重预防发展；从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展。是医学从治“
3、已病”向治“未病”的转移。天人相应整体观念,9,糖尿病前期定义及诊断标准,糖尿病前期（prediabetes）是指空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG），葡 萄 糖 耐 量 受损（impaired glucose tolerance，IGT）以及二者的合并状态，是一种葡萄糖代谢处于正常与糖尿病间的异常状态，又称为糖调节受损（impaired glucoseregulation，IGR）。根据2006年美国糖尿病协会公布的新的IGT和IFG的诊断标准 ：空腹血糖在100mg/dL（5.6mmol/L）和125mg/dL（6.9mmol/L）之 间 诊断为IFG
4、；餐后2h血糖在140mg/dL（7.8 mmol/L）和199mg/dL（11.0mmol/L）之间诊断为IGT,10,糖尿病前期相关数据,在我国中年群体中约15%处于糖尿病前期，他们的糖尿病年发病率约为正常人群的6倍。从一个正常人发展到糖尿病必然要经过糖尿病前期这个阶段。国外报道，每年有510的糖尿病前期者转为糖尿病患者。国内的研究表明，糖尿病前期者若不治疗，约67.7的患者可转变为糖尿病，治疗则可使3l46的糖尿病前期者不转为糖尿病。,11,糖尿病前期的高危人群：,我国糖尿病“后备军”主要来自以下6类高危人群：与糖尿病患者有血缘关系的人(父母、子女、兄弟姐妹)；40岁以上，体重指数体重(
5、千克)除以身高(米的平方)大于25的肥胖者；有高血压、冠心病和血脂异常的患者；有分娩特大胎儿史者；以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或糖尿病前期，经复查葡萄糖耐量正常者。生活不规律，心理压力大，以及抽烟、酗酒的人群。,12,糖尿病前期患者的综合治疗指南,为更好的防治糖尿病前期，AACE（美国临床内分泌医师协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于2008年7月23日制定了糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。指南主要内容精粹：1. 生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于所有糖尿病前期患者;2. 糖尿病前期人群的血压和
6、血脂目标值同2型糖尿病患者。糖尿病前期者体重应减轻5%-10%，并长期维持;3. 推荐低脂、适量碳水化合物/蛋白质，富含膳食纤维的饮食;4. 高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药物干预，首选阿卡波糖和二甲双胍。,13,糖尿病指南解析：,现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的防治策略主要应集中在两个方面：第一、在平稳适度的降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所并存的其他危险因素(血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等);第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，努力延缓甚至避免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式改善是最经济有效的干预
7、措施。但是对于许多患者仅仅通过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要的药物干预。在常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被推荐为干预糖尿病前期的理想药物。,14,糖尿病前期中医干预,糖尿病前期中医属于“未病”阶段，与经典记载的“脾瘅”、“食郁”相似。其病机是脾肾亏虚、肝失疏泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因素。脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有痰湿化热及湿热伤阴的趋势。临床多表现为形体肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、纳呆便溏，舌体胖大舌质暗红或有瘀点、舌苔厚腻，脉沉滑或濡缓。提出“健脾补肾调肝、化痰活血”的治则。经验方：生黄芪30、山药30、苍术15、玄参12、葛根15、丹
8、参20、柴胡12、白芍15、川牛膝30、枸杞15、山萸肉15、黄连15、虎杖15、生地15，茯苓15，泽泻15，丹皮12.,15,经方剂量偏小,药味亦少,治疗急危重症,常不取效,于是出现一种趋势,增加相似功效药物,处方药味越开越多,汪昂评价这种现象谓:/分两减而药味渐多,譬犹广设攻围以庶机于一遇也,然品类太繁,攻治必杂,能无宜于此而不宜于彼者乎?0与古人的处方完全不同,/古人立方分两多而药味寡,譬如劲兵专走一路,则足以破垒擒王矣0。仲景经方1两约合今15g。,16,中医辨治糖尿病内容概要,病因病机中医辨治,17,一、病因病机,概述：对于糖尿病的病因，现代医家比较一致的认识有禀赋不足，五脏柔弱;
9、饮食不节，积热伤津;情志失调，郁热伤阴; 房劳过度，肾精亏耗;过服温燥，耗液伤阴等。,18,一、病因病机,概述：大都认为是阴津亏损、燥热内盛，阴虚为本、燥热为标。病变涉及五脏六腑，但以肺、胃、肾为主。自当代施今墨、祝堪予创立气阴两虚说和血瘀说以来，各种病机假说被不断地提出，极大地丰富了对糖尿病发病机理的认识，从而提高了治疗糖尿病的临床疗效。,19,一、病因病机,1.脏腑病机论2.气血津液病机论3.瘀、痰、湿、毒病机论4.其他观点,20,1.脏腑病机论,津液代谢正常的保证则需要肝之疏泄正常、心之神宁脉畅、肺之通调有道、脾之运化有权及肾之气化开合有司共同协调完成。灵枢五变所言“五脏皆柔弱者,善病消
10、瘅”, 消渴病病机复杂,但总属阴虚燥热、五脏病变导致精微津液代谢失常,是水精失布、五经不行的结果。,21,1.脏腑病机论,(1)肺气虚(2)脾气虚 (3)肝气郁结(4)心火心虚(5)肾阴虚与肾阳虚,22,肺与消渴病,肺主宣发肃降,通调水道,朝百脉而主治节。肺为水之上源,敷布津液,肺受燥热所伤,则不能敷布津液而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。肺的功能失常使肺脏不能把脾传输的津液和水谷精微布散全身,则致全身气机失调,全身津液的输布、运行和排泄异常,而出现口渴多饮、多尿尿甜及形体消瘦之证候。,23,脾气虚,糖尿病的发生发展与脾的关系极为密切。禀赋不足，饮食不节，情志失调
11、，劳欲过度等诸因素均能直接或间接的影响脾的功能，而致本病的发生。绝大多数患者在整个病程中都不同程度地存在着脾气虚弱证候。,24,脾气虚,有人认为脾气下脱是糖尿病的基本病机，提出糖尿病的病理改变有二:一是降出大于升入，二是升降无序，而脾气下脱是其基本的病理改变。并认为阴虚燥热、气虚阳衰、血瘀等是糖尿病过程中的标象，脾气下脱是其本，并贯穿整个病程。脾不能散精是糖尿病发病之中心环节。,25,肝气郁结,七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，可发为消渴。肝疏泄功能正常与否是糖尿病发生发展的病机关键。肝郁是糖尿病发生的始动因素，肝火是糖尿病发展的重要因素，肝虚是糖尿病后期的主要病机。
12、气郁加调肝,26,肝与消渴病,从肝的生理功能来看,肝为刚脏,体阴而用阳,开窍于目,性喜条达而恶抑郁,功主疏泄,调畅气机,协调气的升降出入之间的平衡,为人身气机升降之枢。肝为风木之脏,生火之源,疏布少阳生发之气,化生少火,如熙熙之阳蒸发精微物质濡养全身,从而保证全身正常的生理功能。在病理上,郁怒伤肝,肝疏泄失职,全身气机紊乱,郁而化火,火邪内淫,可耗气伤津,致脏腑功能失调。 灵枢五变曰:“怒则气上逆,胸中一蓄积,血气逆留转而为热,热则渭肌肤,故为消瘅。”刘河间三消论说:“消渴者耗乱精神过违其度,而燥热郁盛之所成也。”黄元御在四圣心源中说:“消渴者,足厥阴之病也凡木之性,专欲疏泄,疏泄不遂,则相火
13、失其蛰藏。”,27,肝与消渴病,木火刑金,肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑,阴灼津伤,津液耗竭,则口干舌燥,烦渴多饮;若肝失疏泄,气郁化火,下劫肾阴则可使肾之封藏失职而见多尿,甚则如膏如脂;肝郁则木不能达,可致胃失和降,脾失健运,升降失常,气机不利,郁而化火,肆虐中宫,胃阴被灼,食入即化,则消谷善饥;肝失调达,横逆侮脾,肝脾不和,脾失健运,精气不升,升化无源,水谷精微不能输布于脏腑而营养四肢百骸,故见神疲纳呆,虚胖乏力,或日渐消瘦,时有便溏;气郁化火,燔灼中土,可见便秘。,28,心与消渴病,灵枢五变云“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。证治要诀曰:“消心之病,用心
14、过度致心火上炎,渴而消。”心火灼津,津不上承则口渴多饮;若思虑太过,情志郁结,令心火独亢于上,肺为心火所焚,肺不布津,则咽干口渴,引水自救;敷布失令,津液直趋于下,则多尿。精神 心与消渴病之关系主要表现为始为心火，之后肺脾肾阴虚燥热,不断耗气伤阴,进而累及于心,致心气阴耗伤,心体受损,心用失常,心脉瘀阻,心神不安,遂形成消渴病心病。,29,肾阴虚与肾阳虚,自张仲景提出“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”之后，历代医家把肾虚致消渴作为主要病机之一，其主要症状尿多而甜。糖尿病以肾虚立论者多责之于肾阴不足，总结诸医家之临床经验，皆强调“治肾为本”，可知“其本在肾”。因肾虚不能司膀胱开合
15、，开多合少，固摄无权，精微不藏而走泄，造成津液亏乏，水亏则火炽，发为糖尿病。,30,肾阴虚与肾阳虚,消渴病虽与肺、胃、肾三脏有关，但肾阴不足、肾气不固贯穿本病的始终，均宜滋阴清热、补肾固摄为治疗大法。故而张景岳指出：“无论上、中、下三消，宜急治肾，以便肾气渐充，精血渐复，则病自愈”。肾阳不足，命门火衰，则上不能蒸化水谷以润泽于身，下不能固摄精微水液以司开合，造成水谷之气不能由脾达肺而直趋下源，下源不固，精微水液随小便泄出，终成消渴。,31,肾阴虚与肾阳虚,肾阳在人体水津代谢中起着主导作用，肾阳主宰气化的功能，肾阳不足，气化失常是病发消渴的重要机理之一。故治疗消渴必须从阴阳立论，调整水火之平衡，
16、使脏腑气血协调，相互为用。,32,小 结,总之，消渴病与五脏皆有关联，而与肝失疏泄、脾不散精、肾虚开合失司关系最为密切。,33,2.气血津液病机论,(1)气虚为本论(2)阴虚为本论(3)气阴两虚论,34,2.气血津液病机论(1)气虚为本论,此观点认为糖尿病之病机不在阴虚，而在气虚。多饮乃肺气虚弱所致，虚则输布无权，津液直下膀胱而成小便，虽饮多而不用;多食因脾气虚，虚则精微不化，机体失营，而使胃之受纳代偿亢进，至于消瘦则因机体失于精微所营润之故;多尿则因肾气虚，虚则固摄无权.故尿多量多或成脂成甘。,35,(1)气虚为本论,提出糖尿病的病机是“气虚为本，阴虚燥热为标”，而非传统理论上的的“阴虚为本
17、，燥热为标”，认为糖尿病的阴虚症状只是标象，其本质当为气虚。糖尿病人在“无症状期”，即未出现典型的“三多一少”症状之前，己表现出诸多的气虚证候。随着病情的进展，脾气虚不能化生精微，阴津流失，阴虚之标象方渐渐显露，直至掩盖气虚之本质。,36,(2)阴虚为本论,此观点认为，糖尿病的病机以阴虚为其发病的关键，初始多见阴虚热盛证，阴虚在肺肾，热盛在肺胃。随着临床应用清热药及正气的消耗，热象随之而失，呈现气阴两虚证。,37,(2)阴虚为本论,此时气虚以脾气虚为主，阴虚以肾阴虚为主，日久阴损及阳而见阴阳两虚。瘀血则是本病预后差的重要方面，随着病程的推移，常因瘀血引起合并症致残或危及生命。其病理变化有从阴虚
18、热盛气阴两虚(挟血瘀)阴阳两虚转化的趋势。阴虚则贯穿糖尿病的全过程。,38,(3)气阴两虚论,此观点认为，糖尿病的基本病理变化不是单纯的阴虚，而是由气阴两伤开始的。燥热现象是由阴伤太过而致，属于标证。气虚则精微物质不能生化而滞留血液(血糖升高)或由尿中泄漏而出(尿糖阳性)，致使阴精亏虚，阴虚生内热，内热盛又耗气伤阴，形成恶性循环，气阴两伤又可导致气血瘀滞及阴阳两虚，终致病情迁延复杂，变证百出，甚则阴竭阳脱昏迷死亡。,39,(3)气阴两虚论,将糖尿病的病理变化过程分为4个阶段，即按气阴两虚燥热炽盛气虚血瘀阴阳两虚依次转化。认可,40,3.瘀、痰、湿、毒病机论 病理产物表现机理,(1)血瘀论(2)
19、痰浊论(3)湿邪论(4)毒邪论,41,(1)血瘀论,祝谌予认为“血瘀”为糖尿病之标，治疗时应在辨证的基础上，以治本为主，活血化瘀治标为辅，或标本并重。活血化瘀法要贯穿治疗的始终。即使瘀血症状不明显，也应防患于未然，“疏其气血，令其条达”。,42,(1)血瘀论,糖尿病的气虚、阴虚、阳虚之病理变化，导致了瘀血的产生。气虚则无力推动血行;阳虚则寒，寒凝则血滞;阴虚内热，血液浓缩，凝聚成瘀。气虚、阴虚、阳虚与血瘀互为因果，同时并存，瘀血既是糖尿病的病理产物，又是糖尿病发展的动因。并能从糖尿病患者的血液动力学、血液流变学、甲皱微循环的变化，对血瘀证进行阐述。舌脉,43,(2)痰浊论,素体亏虚、饮食不节、
20、情志失调等既能致“消”又能生痰，痰的形成，一方面直接耗伤阴津，另一方面痰热互结或痰郁化火也耗伤阴津，更有痰浊闭阻经络，阴津失于输布，使机体不得濡养，而现消渴之证。,44,(2)痰浊论,痰既为病理产物，同时又可作为病因导致脏腑功能失调，如此进入恶性循环，以至病势日进，顽固难解。痰论的提出，并不是否定经典的阴虚论，而只是对消渴理论的补充。“痰论”在逻辑推演上符合基本的中医理论，在实践上也有相应的证据支持，在临床上使用时确有疗效，故值得深入研究。,45,(3)湿邪论,糖尿病病人爱贪凉饮冷，医家亦喜用寒凉药物，致脾气受伤，脾阳受损。脾虚则湿停。母病及子，则肺气亏虚，导致其肃降失职，通调水道失司，水谷精
21、微不能敷布全身，留为湿浊。并以此指导临床，把糖尿病分为脾虚不能化津。沉重,46,(4)毒邪论,此观点认为本病病机为虚、瘀、浊、毒并存，瘀、浊、毒都是有形的有害物质，可概称为毒。虚、毒相合则致病。在糖尿病病程中，机体的内、外环境发生了多种变化。基因缺陷属先天不足范畴，属“虚”。人体先天即有的有害物质如糖尿病易感基因与后天摄入的有害物质相结合，使机体发生一系列变化，又产生了多种有害物质，这些有害物质就是“毒”。一些超常的、亢奋的、有余的表现，可归于热毒。,47,(4)毒邪论,如自身免疫反应、心理失调、病毒感染、营养过剩等均可产生热毒。一些物质增多，也成为有毒、有害之物。如升高的血糖即为糖毒，糖可生
22、热、生痰，故高血糖属热毒、痰毒。再如升高的血脂即为脂毒，脂可生热，性兼腻滞，故高血脂属热毒、浊毒，其存在于血液中造成血行不畅、瘀滞，故亦属瘀毒。,48,(4)毒邪论,在糖尿病早期即糖耐量异常期，热毒初聚:临床糖尿病期以热、瘀痰毒为主。而糖尿病并发症期则以寒、瘀、浊毒较明显。致人发消渴之“毒源”有三:过食肥甘致胃肠积热为毒;七情不畅，气滞血瘀转为热毒;外感六淫入里化为热毒。黄苔 疖子 感染酮体 解毒药有效,49,(4)毒邪论,“毒”在糖尿病中的核心机制为“热毒”消灼，热毒上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现:热毒壅肺，可见肺痈、咳喘，若伤脉络，可见咳血等疾。,50,其他观点,雷根平：早期病机以
23、湿热内生、阻遏气机、脾气虚弱为主 ；中期病机以湿热、气虚、阴虚、瘀血为主 ；晚期则出现气虚、阴虚、阳虚、湿浊、湿热、瘀血等多种病机交杂，从而变生诸证。单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归。,51,仝小林,肥胖2型糖尿病的演变过程可分为郁、热、虚、损四大阶段,分别以春、夏、秋、冬来比喻。郁-“春”,代表疾病的早期:其核心病机多是六郁和络滞。六郁是以食郁为核心而形成的气郁、血郁、火郁、痰郁、湿郁的病理状态。络滞由食、气、火、痰、湿五郁的病理产物和早期血郁交互作用而形成,在糖尿病早期即存在。热-“夏”,代表疾病的发生:表现为易怒口苦(肝)、消谷善饥(胃)、便秘(肠)、大渴引饮(肺)。虚
24、-“秋”,代表疾病的发展:主要表现为阴阳气血的亏虚,临床常表现为虚实夹杂,治疗上当虚实两顾。损-“冬”,代表疾病的终末:糖尿病后期,诸虚渐重,脉损络瘀益显,大、小、微血管都可能出现病变。,52,二、治疗,1、糖尿病辨证治疗2、糖尿病主要并发症的病机认识及辨证治疗3、单味药及有效成分治疗糖尿病机制进展4、中草药的优势,53,医法圆通认为辨证要究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热， 明确指出“用药一道，关系生死。原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”。,54,中药新药临床研究指导原则（2002）,1
25、阴虚热盛型2湿热困脾型3气阴两虚型4阴阳两虚证5血瘀脉络型,55,临床常见分型,1痰(湿)热互结证2 热盛伤津证3 气阴两虚证4 阴阳两虚1 兼痰浊 2 兼血瘀,56,糖尿病辨证治疗,1痰(湿)热互结证 症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。,57,治法：清热化痰。方药：小陷胸汤(伤寒论)加减。全瓜蒌 半夏 黄连 枳实 茯苓 陈皮 泽泻加减：口渴喜饮者加生石膏、知母；腹部胀满者加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君
26、子汤加减治疗。,58,2 热盛伤津证症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。,59,治法：清热生津止渴。 方药：消渴方(丹溪心法)或白虎加人参汤(伤寒论)加减。天花粉 知母 石膏 黄连 生地黄 人参 葛根 麦冬 甘草,60,加减：肝胃郁热者，大柴胡汤(伤寒论)加减；胃热者，三黄汤(备急千金要方)加减；肠热者，增液承气汤(温病条辨)加减；热盛津伤甚者，连梅饮(温病条辨)加减。,61,3 气阴两虚证症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。,62,治法：
27、益气养阴。方药：玉泉丸(杂病源流犀烛)或玉液汤(医学衷中参西录)或六味地黄丸加减。天花粉 知母 葛根 麦冬 五味子 茯苓 乌梅 黄芪 生地 山药 甘草加减：倦怠乏力甚重者用黄芪；口干咽燥甚重者加麦冬、石斛。,63,4 阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，夜尿尤多，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。,64,治法：温阳滋阴，补肾固摄。方药：金匮肾气丸。,65,加减：对消渴而症见阳虚畏寒的患者，可酌加鹿茸粉05g，以启动元阳，助全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸
28、、金樱子等以补肾固摄。,66,糖尿病兼夹证的辨证论治,1 兼痰浊 症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。,67,治法：理气化痰。 方药：二陈汤(太平惠民和剂局方)加减。姜半夏 黄连 陈皮 茯苓 泽泻 薏米 瓜蒌 苍术 玄参加减：脘腹满闷者加广木香、枳壳；恶心口黏者加砂仁、荷叶。 例寿,68,糖尿病兼夹证的辨证论治,2 兼血瘀 症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗， 舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。,69,治法：活血化瘀。方药：一般瘀血选用桃红四物汤(医宗金鉴)加减，也可根据瘀
29、血的部位选用王清任血府逐瘀汤(医林改错)加减。桃仁 红花 当归 生地黄 川芎 枳壳 赤芍 桔梗 三七 葛根 丹参 鬼箭羽 丹皮加减：瘀阻经络者加地龙、全蝎；瘀阻血脉者加水蛭。,70,热盛证：脉数、消谷善饥、口渴欲饮、大便干结 。阴虚证：脉细，舌红少津，口渴欲饮；气虚证：气短懒言，倦怠乏力，脉细；阳虚证：畏寒怕冷，脉沉，大便稀溏，双下肢水肿; 气滞证：胸胁疼痛，脉弦，急躁易怒；血瘀证：舌暗，舌有瘀斑； 水湿证：双下肢水肿，头身困重，舌体胖大（有齿痕）；湿热证：头身困重，苔黄腻；痰浊证：苔腻，脉滑，倦怠乏力。,临床数据分析（背景） 证候要素的症状组合与提取,71,病位在肝：脉弦，眼前飞蝇，急躁易怒
30、，眩晕。病位在脾：倦怠乏力，舌体胖大（有齿痕）。病位在肾：腰膝酸软，夜尿频多，双下肢水肿。病位在心：失眠，心悸，健忘。病位在肺：口渴多饮，多汗，气短懒言。,临床数据分析 证候要素的症状组合与提取,72,仝小林,“苦酸制甜”治其标:此法针对高血糖。糖是甜味,甜之对立为苦,甜之中和为酸。苦能泄热,苦能燥湿,苦能坚阴;酸能收敛,酸能软化,酸能解脂。苦酸配伍,泄热毒,敛气阴。苦以三黄汤为基础,还可酌加龙胆草、苦参、苦丁茶、山栀子等。黄连清胃热,黄芩、龙胆草清肝热,黄柏清肾热,大黄、芒硝清肠热。可根据热之部位、毒之盛衰而酌用苦寒药。酸药可选择乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山茱萸、五味子等。,73,“釜底抽
31、薪”清热源:此法基于阴由热耗,气由热损论。临床经常遇到这样的病人,长期服益气养阴之药效果不显。查其辨证无误,病人确有倦怠乏力,口干口渴等气阴两虚之证,为何无效?盖因热未除故。饮食不节则生胃热;情志不遂则生肝热;饮酒之人助阳生热;慢性感染之人则生毒热;便秘之人则生肠热等等。热耗气,热伤阴,热邪不去,气阴安得复常?高故治病必求其本。治疗的整体原则是有热必清,故临证须详审热源,有热当先清热,热清气阴自生。用玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘清胃热;泻肺散、清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热;当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热;增液承气汤清肠热;大柴胡汤清肝胃肠热并存。在此基础上酌用黄芪、太子参、南沙参、天
32、花粉等益气养阴,配石榴皮、乌梅、白芍以敛气敛阴,往往收效甚佳。,74,“辛开苦降”畅气机:辛开苦降法,亦称辛开苦泄法,是在中医四气五味药性理论指导下,运用辛温和苦寒两种不同性味的药物巧妙配伍,治疗疾病的一种独特方法。素问阴阳应象大论提出了“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”。素问至真要大论云:“阳明之复,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之”。辛开苦降法代表方药有:张仲景的半夏泻心汤及其类方以及陷胸汤;朱丹溪的左金丸;王孟英的连朴饮;另外,大柴胡汤、黄连汤、栀子干姜汤、升降散等方均蕴有辛开苦降法之意。,75,“糖络并治”贯全程:糖尿病的络脉损伤是诸多并发症的根源,其形成和发展有着漫长的过程。治
33、疗要早期介入,从发现糖尿病那一天起即给予活血通络之药,预防并发症。运用活血化瘀通络药:如丹参、川芎、桃仁、红花、全蝎、水蛭粉等对糖尿病早期微血管并发症(DR、DN)进行干预,具有良好的预防作用。扶正补虚要求“衡”:中医学基础理论的核心是平衡,以平为期,失衡即病。在糖尿病中、晚期患者治疗中扶正补虚要注意病理状态下的平衡,不可妄补。,76,糖尿病主要并发症的病机认识及辩证,1糖尿病肾病2糖尿病性心脏病3糖尿病周围神经病变4糖尿病视网膜病变,77,1、糖尿病肾病病机及其辨证论治,以气血津液辨证，多认为糖尿病肾病早期与气阴两虚、瘀血阻滞有关，中后期正气愈虚，夹有瘀血、痰浊与湿毒为患。,78,以脏腑辨证
34、，糖尿病肾病多脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标。以络病理论辨证，络脉瘀阻，津凝痰聚是糖尿病肾病的主要病理环节，为络脉病变导致的继发性病理改变，是糖尿病肾病发展加重的关键因素。,79,本病基本特点为本虚标实、本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝肾阴虚)两虚，标实为痰湿血瘀，所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证较多。治疗当以健脾补肾 活血利水为主。,80,主证,1 气阴两虚证症状：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，尿浊或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。,81,治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤(沈氏尊生书)加减。党参 黄芪 茯苓 地黄 山药 山茱萸 丹皮
35、 泽泻,82,2 肝肾阴虚证症状：眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，尿浊，小便短少，舌红少苔，脉细数。,83,治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸(医级)加减。枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 丹皮,84,3 气血两虚证症状：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，或见尿浊，舌淡脉弱。,85,治法：补气养血。方药：当归补血汤(兰室秘藏)合济生肾气丸(济生方)加减。黄芪 当归 炮附片 肉桂 熟地黄 山药 山茱萸 茯苓 丹皮 泽泻,86,4 脾肾阳虚证症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄
36、泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。,87,治法：温肾健脾。方药：附子理中丸(太平惠民和剂局方)合真武汤(伤寒论)加减。附子 干姜 党参 白术 茯苓 白芍 甘草 补肾药,88,在主要证型中，出现阳事不举者加巴戟天、淫羊藿；大便干结者加火麻仁、肉苁蓉；五更泻者加肉豆蔻、补骨脂。,89,兼证,1 水不涵木，肝阳上亢证症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤(医学衷中参西录)。,90,2 血瘀证 症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。,91,3 膀胱湿热证症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄
37、腻，脉滑数。,92,治法：清热利湿。方药：八正散加减(太平惠民和剂局方)；反复发作，迁延难愈者，无比山药丸加减(太平惠民和剂局方)；血尿者合用小蓟饮子(济生方)。,93,变证,1 浊毒犯胃证症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。,94,治法：降逆化浊。方药：旋覆代赭汤(伤寒论)加减。旋覆花 代赭石 甘草 党参 半夏 生姜 大枣加减：呕恶甚者加吴茱萸、黄连。,95,2 浊毒入脑证症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。,96,治法：开窍醒神，镇惊熄风。方药：菖蒲郁金汤(温病全书)送服安宫牛黄丸
38、(温病条辨)加减。石菖蒲 郁金 炒栀子 连翘 鲜竹叶 竹沥 灯心草 菊花 丹皮,97,加减：四肢抽搐者加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等者，加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。,98,3 水气凌心证症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。,99,治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤(金匮要略)合苓桂术甘汤(金匮要略)加减。葶苈子 大枣 茯苓 桂枝 白术 甘草 附子 干姜,100,加减：浮肿甚者可加用五皮饮(华氏中藏经)；四肢厥冷，大汗淋漓者重用淡附片，加人参。,101,证治心得,病机：肝肾阴
39、虚或脾肾阳虚为本，瘀血、痰浊、湿毒损伤肾络，肾络受损、精微外泄。治法：扶正重在补益肝肾，固涩精微，祛邪兼顾瘀血、痰浊、湿毒。方药：金贵肾气丸加减 熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、制附子、肉桂、仙灵脾、莵丝子、沙苑子、枸杞子、女贞子、覆盆子、桑螵蛸、益母草、石莲子、白花蛇舌草、黄芪、水蛭。蛋白例,102,方药解析,黄芪，甘微温，重在气运血行、气运邪出，故必须量大力宏，临床常用量60-120g。水蛭，味咸，善入血分，虫类之品善入络破瘀血而搜剔诸邪，入肾络，祛络邪。桑螵蛸，甘咸微温，甘能补益精血，咸能入肾固涩，温能助阳化气。白花蛇舌草，味苦解毒、清热利湿。上解咽喉气道之毒，下解肠道尿道之毒
40、。石莲子，苦涩能清湿热治淋浊，涩精止泄。,103,2、糖尿病性心脏病病机及其辨证论治,糖尿病合并心脏病、糖尿病并发或伴发心脏病为糖尿病迁延日久，累及心脏，因心之气阴亏虚，或素体心阴亏虚、心阳不振，或久病而致心肾阳虚，或心脾两虚，致痰浊、瘀血内阻心络而成。,104,本病辨证要点当分清虚实，以虚证为多，亦有虚中夹实。虚者脏腑气血阴阳亏虚，实者痰、火、血瘀。虚证当治以补养气血，安神宁心；阳虚者温通心阳，阴虚者养阴清热；实证以血瘀多见，宜活血化瘀；虚中夹实则宜标本兼顾，攻补兼施。,105,1 心脾两虚证 主症：心悸神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细
41、或结代。,106,治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤(校注妇人良方)加减。党参 白术 黄芪 当归 茯神 酸枣仁 广木香 远志加减：心悸者加五味子、麦冬；舌质瘀滞者加丹参、川芎。,107,2 心肾阴虚证 主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。,108,治法：养心安神，益肾宁神。方药：天王补心丹(摄生秘剖)加减。生地黄 天冬 麦冬 酸枣仁 柏子仁 当归 党参 五味子 茯苓 远志 丹参 玄参,109,加减：腰膝酸软者加山茱萸、杜仲；心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热者，选用黄连阿胶汤(伤寒论)加减。,110,3 心阳亏虚证 主症：心悸不宁，胸闷气短，面色
42、苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。,111,治法：温补心阳，安神定悸。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(伤寒论)加减。 桂枝 炙甘草 龙骨 牡蛎 加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者加人参、附子。,112,4 中气不足证 主症：头晕目眩，心悸气短，少气懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质淡，苔薄白。,113,治法：升阳益气。方药：补中益气汤(脾胃论)加减。黄芪 党参 炙甘草 白术 当归 陈皮 升麻 柴胡加减：形寒肢冷者加仙茅、仙灵脾。,114,5 心脉瘀阻证 主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。,115,治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤(医林改错)
43、加减。桃仁 当归 红花 赤芍 牛膝 川芎 柴胡 桔梗 枳壳 葛根 丹参 生地黄 三七粉 加减：心悸气短、自汗者加黄芪、党参。,116,证治心得,病机：脂毒、痰浊、瘀血郁滞心络。胸中气机不 畅，邪气闭阻胸阳， 心络受损。 治法：病机复杂，当分清气滞、血瘀、痰浊。 重在宣通胸阳。“心藏神”，心病当安神定 志。方药：仲景栝楼薤白类方 栝楼、薤白、桂枝、枳实、葛根、丹参、川芎、人参、当归、三七粉、琥珀粉、酸枣仁、远志、水蛭,117,方药解析,桂枝、甘草：仲景辛甘养阳法，合薤白，温通胸中阳气，以治“阳微”。栝楼、枳实、三七粉、丹参、川芎、水蛭：化痰浊、祛瘀血、消脂浊、通气滞，以治“阴弦”。琥珀粉、酸枣仁
44、、远志：琥珀入心肝，安神镇惊，使心宁而神和；酸枣仁补心安心神，善治不寐；远志归心肺肾经，交通心肾，宁心安神，兼补脾益气。,118,3、糖尿病周围神经病变病机及其辨证论治,糖尿病周围神经病变的病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生糖尿病周围神经病变的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。,119,糖尿病周围神经病变以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于糖尿病周围神经病变的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚
45、之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。,120,治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。,121,1 气虚血瘀证 症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。,122,治法：补气活血，化瘀通痹。主方：补阳还五汤(医林改错)加减。生黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙,123,加减：病变以上肢为主者加桑
46、枝、桂枝，以下肢为主加者川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚者，可选用当归四逆汤(伤寒论)合黄芪桂枝五物汤(金匮要略)化裁。,124,2 阴虚血瘀证 症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。,125,治法：滋阴活血，柔肝(筋)缓急。 主方：芍药甘草汤(伤寒论)合四物汤(太平惠民和剂局方)加减。 白芍 甘草 地黄 当归 川芎 木瓜 牛膝 炒枳壳加减：腿足挛急、时发抽搐者，加全蝎、蜈蚣；五心烦热者加地骨皮、胡黄连。,126,3 痰瘀阻络证 症状：麻木不
47、止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。,127,治法：祛痰化瘀，宣痹通络。主方：指迷茯苓丸(证治准绳)合黄芪桂枝五物汤(金匮要略)加减。茯苓 姜半夏 枳壳 黄芪 桂枝 白芍 苍术 川芎 当归 地龙 桑枝 生甘草,128,加减：胸闷呕恶，口黏者加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移者加三七粉。,129,4 肝肾亏虚证 症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。,130,治法：滋补肝肾，填髓充肉。主方：壮骨丸(丹溪心法)加减。龟板 黄柏 知母 熟地黄 白芍 锁阳 骨碎补 虎骨(用狗骨或牛骨代替) 牛膝 当归加减：肾精不足明显者加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显者加枸杞子、女贞子。,131,药物外治,糖痛外洗方：透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄。共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100200分钟，文火煮沸后，再煮30分钟，离火后先熏手足，待药液温度降至3842时，再将手足入药液中浸泡30分钟。,
