1、眩晕诊治专家共识解读,中华神经科杂志2010年5月第43卷第5期 Chin J Neurol,May 2010,Vol.43,NO.5,眩晕/头晕均会导致病人出现工作不能病假、日常活动障碍和惧怕出行等，干扰正常生活,甚至有时造成意外或危及生命。其中以眩晕病人受到的影响更大建筑工/司机/高空作业者。,Hannelore K. Neuhauser, et al; Burden of Dizziness and Vertigo in the Community. Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124.,眩晕/头晕严重影响人群的生活、工作,A neurotolo
2、gic survey of the general population H. K. Neuhauser, MD, MPH, M. von Brevern, MD, A. Radtke, MD, F. Lezius, M. Feldmann, T. Ziese, MD and T. Lempert, MD, PhDNEUROLOGY 2005;65:898-904Conclusions: Vestibular vertigo is common in the general population, affecting more than 5% of adults in 1 year. The
3、frequency and health care impact of vestibular symptoms at the population level have been underestimated. 结论：前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人目前大众低估了前庭性眩晕的发生频率,以及对健康保健的影响。,头晕眩晕,眩晕(vertigo)是人体对于空间定向感或平衡感发生障碍，患者感到自身或环境的旋转、摆动感；而且常伴有恶心、呕吐、出冷汗、面部苍白等自主神经功能障碍。是一种运动性幻觉,而并不是一种错觉。,头晕眩晕,头晕(Dizziniss)则是以间歇性或持续性头重脚轻和自
4、身不稳感，多于行立起坐中或用眼时加重。 眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。,前庭系统的特点,前庭系统包括外周和中枢二部分 外周前庭系统包括前庭感受器和初级神经元（前庭神经节）中枢前庭系统为前庭核群及核上各级中枢,按机理和性质分两类,真性眩晕（前庭系统性眩晕）：表现为旋转、摇晃、移动、站立不稳、倾倒、恶心、呕吐、面色苍白、出汗脉搏和血压改变前庭系统内耳迷路末梢、半规板中的壶腹嵴和椭圆囊、球囊中的位置斑、前庭神经及中枢病变引起假性眩晕（非前庭系统性眩晕）：表现为头昏、头晕头重脚轻等。常由血管和全身性疾病引起，也可由眼部疾病引起（如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性视
5、力障碍）、神经官能症、高血压、心衰、贫血、脑动脉硬化。,前庭性眩晕的分类,周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。（占30一50）首位为良性发作性位置性眩晕，其次为梅尼埃病和前庭神经炎 中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。（占20一30 ）,精神疾病性头晕（ 15一50 ） 全身疾病相关性头晕（ 5一30 ） 原因不明（ 15一25 ）,国内医生在眩晕诊治中存在的问题,理论知识不足（主要问题）询问病史缺乏针对性针辅助检查设备有限评判水平不高长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复手法复位治疗良性发作性位置性
6、眩晕的比率过低,常见眩晕的病因诊疗,（一）中枢性眩晕特点：多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常提示中枢性病变,常见眩晕的病因诊疗,1脑血管性眩晕 1）短暂性脑缺血发作（ TIA）,症状刻板样反复发作 眩晕持续数分钟 全部或部分脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状出现，发作间期无神经系统损害体征 磁共振弥散加权像(ova)扫描无新鲜梗死病灶 超声、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管威像(MRA)和数字减影血管造影
7、(DSA)等检查可确定椎-基底动脉有无狭窄。,常见眩晕的病因诊疗,定义和定位均较模糊，目前对是否为单一存在抑或为某一综合征尚有不同意见。,1脑血管性眩晕 2）椎基底动脉供血不足（ VBI）,如王峰等报道2 例颈椎外伤性脱位合并横突孔骨折致使一侧椎动脉栓塞而无颈性眩晕的临床表现。这是由于单侧椎动脉受损伤, 有对侧椎动脉及小脑下后动脉的血供以代偿。,王峰, 张佐伦, 刘立成, 等.颈性眩晕的病因及其治疗J.中国矫形外科杂志, 2002, 9( 2) :149- 151.,何海龙等选择杂种家犬20 条, 行结扎双侧C4、C5椎动脉, 分别于术后1d、7d、28d 观察行为、影像学和细胞形态学的变化,
8、 并对小脑后下叶毛细血管灌注作定量分析。结果显示双侧椎动脉结扎不会引起小脑后下叶组织出现长期缺血性损害, 有效循环量也无显著下降。这是椎动脉结扎后通过与颈内动脉构成的基底动脉环的短期代偿维持中枢神经系统功能。,何海龙, 贾连顺, 李家顺, 等.椎动脉阻断对犬中枢神经系统功能的影响J.中华医学杂志, 2002, 82(6):418- 421.,常见眩晕的病因诊疗,眩晕、视力障碍或小脑性共济失调 患侧上肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg(1mmHg=0.133KPa )以上。 超声、TCD、CTA、MRA和DSA可明确诊断。,1脑血管性眩晕 3）锁骨下动脉盗血综合征,治疗主要是介
9、入或手术重建锁骨下动脉的正常血流,常见眩晕的病因诊疗,病初为发作性眩晕常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等有时合并霍纳征影像学检查：DWI扫描证实脑组织梗死,1脑血管性眩晕 4）小脑或脑干梗死,轻症表现为突发性头晕或眩晕 体检可见小脑性共济失调 大量出血的恢复期可出现头晕； 颅脑CT等影像学可确诊。,5）小脑或脑干出血,内科对症治疗为主，必要时需外科手术,常见眩晕的病因诊疗,2肿瘤 1）小脑或脑干肿瘤主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作,亚急性或慢性起病，出现典型症状和体征时头颅CT和MRI有助于诊断与鉴别治疗主要是外科手术,2）桥小脑角肿瘤常见头晕
10、发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤 3）第四脑室肿瘤肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核，引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征；易被误诊为BPPV,常见眩晕的病因诊疗,急性起病，伴有发热等全身炎症反应常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史除小脑和脑干损害的临床表现外，有时出现眩晕脑脊液学检查是主要的确诊依据根据病原学结果，分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等,3感染 脑干或小脑感染,常见眩晕的病因诊疗,病灶累及脑干和小脑时可出现眩晕30%有眩晕，没有特异性，逐渐加重的旋转性眩晕，程度较轻，可持
11、续数天甚至数周可伴反复发作的恶心、呕吐偶见耳鸣、耳聋眼震为水平或垂直性 常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶头颅CT 、MRI异常脑脊液中-球蛋白增高，IgG指数异常。,4多发性硬化,常见眩晕的病因诊疗,可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现有时合并眩晕瓦氏呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据,5颅颈交界区畸形 Chaff畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等,需外科手术治疗,常见眩晕的病因诊疗,1)可逆性小脑损害:卡马西平；长期应用苯妥英钠；长期接触汞、铅、砷等重金属；甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等有机溶剂；急性酒精中毒等。2）耳毒性药物：
12、氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，顺铂、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。3）前庭损害：二甲胺四环素,6药物源性,庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性。,诊断建议：(1)病史、体征和相关辅助检查并排除其他病因。(2)前庭功能检查和(或)听力检查可异常、也可正常。治疗建议：停药、脱离环境；双侧前庭功能损害者，可行前庭康复训练。,少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕(migrainous vertigo，MV)癫痫性眩晕(epileptic veRigo)颈性眩晕(cervical vertigo)外伤后眩晕(
13、posttraumatic vertigo),包括以下几种：,颈性眩晕：目前尚没有统一标准，倾向于采取排除法至少应有以下特征：诊断依据：诊断需符合上述特征。治疗建议：主要治疗措施是纠正不良的头颈部姿势、理疗和局部封闭,头晕或眩晕伴随颈部疼痛 头晕或眩晕多出现在颈部活动后 部分患者颈扭转试验阳性 颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、 椎间盘突出等。 多有颈部外伤史。 排除了其他原因,常见眩晕的病因诊疗,（一）周围性眩晕特点：脑干神经核以下的病变绝大多数系耳部疾患引起除眼震之外、可能伴听力障碍患者没有相关的神经系统损害的症状和体征分：无听力障碍的周围性眩晕和有听力障碍的周围性眩晕,常见眩晕的
14、病因诊疗,是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点是一种具有自限性的周围性前庭疾病可为原发性，也可为继发性,1无听力障碍的周围性眩晕 1）良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）,病因,BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石（碳酸钙颗粒）脱落并进入半规管所致。,病因,头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。,病因,
15、患 BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV 之间可能存在某些特定联系,发病机制,1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis）1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震,碳酸钙颗粒,发病机制,2. 管石症学说（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲
16、劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,BPPV的临床类型,后半规管BPPV （PC-BPPV）水平半规管BPPV （HC-BPPV）上半规管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),BPPV的临床类型,发病率PC-BPPV, 占8590%HC-BPPV, 为515%SC-BPPV, 仅35%C - BPPV, 极少见可双侧发病,以单侧多见,临床特点,BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身等头位变动过程中，突然发生眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再
17、度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣,临床常规检查,病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查听力学检查位置诱发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转检查(roll maneuver )位置性眼震检查是耳石器官的检查，变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。头位变动与眩晕发作及眼震之间存在520 g的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1 min之内、表现为“由弱渐强再逐渐弱”患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”,位置诱发试验,1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 也被称为Barany 试验或 Nylen-Barany试验是后或前半规管
18、BPPV诊断中最常用 和最重要的检查,Dix Hallpike 变位性眼震试验,A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30注意观察眼震和眩晕情况。,位置诱发试验,2.滚转试验(roll maneuver )是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧,A,B,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南,诊断依据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;眩晕一般持续在1 min之内，无耳蜗受损症状没有神经系统阳性体征DixHal
19、lpike等变位性试验显示上述眼震特点治疗建议“Epley或Seraont”耳石手法复位对于DixHaUpike等检查未诱发出眩晕和眼震者，只要排除了中枢性原因，就可试行手法复位治疗 （其原因可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关）,常见眩晕的病因诊疗,病毒感染、多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史成年人多见，20-50岁，偶见于儿童起病突然，常在睡醒后发作，严重的眩晕感，不敢睁眼闭目，卧床动则症状加重，可有眼球震颤；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应病程常持续24 h以上，有时可达数天甚至更长ENG检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周后自愈，少见复发有半数以上患者可在病后1
20、年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现BPPV表现，冷热试验异常可能持续更长时间,1无听力障碍的周围性眩晕 2）前庭神经炎（vestibular neuritis）也称为前庭神经元炎（vestibular neuronitis，VN）,前庭神经炎/前庭神经元炎的诊断指南,诊断依据眩晕发作时间长、常持续24 h以上，部分有病毒感染史没有耳蜗症状，除外脑卒中及脑外伤ENG检查显示一侧前庭功能减退与美尼尔氏病的不同点：1、无耳蜗症状；2、眩晕症状持续时间长，痊愈后很少复发，而美尼尔氏病复发多；3、多有病毒感染的前期症状治疗建议应用糖皮质激素；呕吐停止后停用前庭抑制剂尽早行前庭康复训练,常见眩晕的病因诊
21、疗,病因不明，与膜迷路积水有关的内耳疾病无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发多发于青壮年，小于20岁或大于70岁者少见；无性别差异以反复发作旋转性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感为其主要临床症状，也称为MD的四联症。耳镜检查鼓膜多正常；听力检查呈感音神经性聋；甘油试验常为阳性,2有听力障碍的周围性眩晕 1）梅尼埃病（Menieres disease，MD）,为耳科常见病，患病居外周性眩晕的首位,梅尼埃病的诊断指南,诊断依据发作性眩晕2次或2次以上，持续20 min至数小时，常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯
22、音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。可伴有耳鸣和(或)耳胀满感前庭功能检查：可有自发性眼震和(或)前庭功能异常排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期除2 kHz外，低、高频率均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。治疗建议镇静剂和安定剂；抗组胺药；抗胆碱能药；血管扩张药钙离子拮抗药 5%-7%碳酸氢30-50ml，VD缓慢低分子右旋糖酐500ml，VD。10%CO2加90%吸入，每次10-15分钟，有助于改善内耳的供氧。,经内科治疗效果不佳者可考虑手术冶疗，手术类型有：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术和迷路破坏术等。,常
23、见眩晕的病因诊疗,局限性迷路炎：眩晕多在体位变动、头部震荡、压迫或挖掏耳道时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验阳性，前庭功能正常；听力传导损害浆液性迷路炎：上述情况治疗未彻底的结果。眩晕较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；前庭损害程度重，听力为感音性损害。急性化脓性迷路炎：为化脓性感染。急性期患者出现重度眩晕而卧床不起；听力急剧下降；体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。症状消失后26周进入代偿期，眩晕消失，患耳全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况，感染控制后及早手术,2有听力障碍的周围性眩晕 2）迷路炎（hbynnthitis）,骨迷路或膜迷路感染后造成的
24、眩晕,常见眩晕的病因诊疗,（三）精神疾患及其他全身疾患相关性头晕恐惧性位置性眩晕患者常感自身不稳、担心平衡障碍，通常伴有头脑清醒；入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现还可有心悸、纳差、疼痛、多汗、畏寒等躯体化症状排除器质性病变；一般平衡检查正常据统计发病约占眩晕就诊量的16%以中年人为主，无性别差异。,常见眩晕的病因诊疗,（三）精神疾患及其他全身疾患相关性头晕其他全身疾患相关性头晕主要表现为自身不稳感病变损伤前庭系统时可引发眩晕如：血液病；低血糖、甲状腺功能低下或亢进；低血压性；电解质、酸碱度紊乱；眼部疾患等治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预,常见眩晕的病因诊疗,（四）
25、原因不明性头晕1525经详细的检查，但仍不能明确病因者对症治疗，同时进行随访,眩晕临床诊断的书写,临诊中可有4种类型的诊断： 1、症状型 2、定位型 3、定性型 4、疾病型,眩晕病变的定性诊断,病因分析（2000年法国Doupet提供）： 5535例成人 458例儿童 壶腹嵴顶结石病 占34.3%， 占5%脑干及小脑病变 占7% 占10.7%，美尼尔病 占6%左右 占2.6%。 前庭神经元炎 占6%左右 占13.3%,常见眩晕发作时的症候学特点,1.发作持续时间：数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规
26、管裂、变压性眩晕等。20 min以上：梅尼埃病和MV。数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。 2伴随的症状：脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。畏光、头痛或视觉先兆：MV。,常见眩晕发作时的症候学特点,3诱发因素：头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。月经相关或睡眠剥夺：MV等。大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。站立位：体位性低血压等。视野内的物体运动：双侧前庭病。4发作的频率：单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次
27、发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。,听力学测试 多数听阈正常, 若BPPV缘于某种耳病则可能听力减退。VNG检查多数为正常, 如有内耳病史则可能呈现异常。,常用的检查,常用的检查,放射科影像学检查 如怀疑颈椎病，可拍颈椎X 片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。经颅超声多谱勒（TCD）检查 椎基底动脉供血不足患者约1/3以阵发性位置性眩晕为其主要表现，TCD检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞骨CT 以利于诊断。,眩晕的治疗,发作期处理,一般处理 药物治疗：（1）、镇静、镇晕药 （2）、止吐药 适当控制水和盐的摄入， 注意防治并发症（脱水、低血糖和心动过缓） 注意预防跌伤,间歇期处理,确定诊断药物治疗： （1）、镇晕药 （2）、活血化瘀药 （3）、神经保护剂 手法复位治疗 康复治疗 加强预防保健。,病因处理,手术治疗,对症治疗,
