1、急性呼吸衰竭Acute respiratory failure,肺的基本功能,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,一、呼吸衰竭的定义,外呼吸功能严重障碍动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg或SaO2 90%伴或不伴PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,二、呼衰基本病因,气道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛肺实质改变：肺炎、肺实变、肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞、过量输液肺血管疾病：血管栓塞、DIC、肺动脉窄等
2、胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉,（3）按发病速度分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 （4）按发病机制分类 通气性呼吸衰竭（泵衰竭） 换气性呼吸衰竭（肺衰竭）,（一）通气功能障碍,限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2,（二）弥散功能障碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2,肺通气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,
3、弥散功能,（三）通气/血流比例失调,正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常0.840.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气/血流比例失调低氧血症二氧化碳蓄积,通气/血流比例失调类型,肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%,通气/血流比例小结,通气分布不均或血流分布不均通气和血流配合不当有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至0.01有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达10以上，有的仍接近0.84各部
4、分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围,（四）肺内分流量增加,解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心内的心小静脉正常占心排出量的 2%-3%似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气真性分流：解剖分流似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，吸氧无效,（五）吸入氧分压不足,纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,（六）氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降,五、临床表现,低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液
5、系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他,（一）神经系统症状,眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危,肺性脑病的发生机制,（二）心血管系统表现,心血管心率增快，血压升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰,呼吸衰竭引起肺动脉压升高机制,肺泡PO2低,酸中毒,肺小动脉收缩,肺气肿使肺毛细血管受压或萎缩,肺纤维化时肺小血管受累，管
6、壁狭窄，阻力,慢性缺氧，红细胞，血液粘度，肺血管阻力,肺动脉压升高,（三）呼吸系统表现,低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止,（四）低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿） 急性缺氧凝血造血、DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,（五）急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤心血
7、管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,（六）原发疾病的临床表现,气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,六、诊断,病史临床表现血气分析影像学检查纤维支气管镜,七、监护呼吸频率,减慢: 8 bpm 频数: 28 bpm,呼吸形式Pattern of Breathing,Kussmals(库斯茂尔氏呼吸):吸气与呼气均显著延长，发生深而慢的大呼吸，呼吸次数少但不中断，常
8、伴有罗音和鼾声等呼吸时出现杂音，见有呼吸中枢衰竭的晚期Cheyne strokes(陈-施呼吸):呼吸开始逐渐加强、加深加快直达高峰，然后又逐渐变弱、变浅、变慢，最后呼吸中断（数秒），又以上述方式开始呼吸，如此反复交替，出现波浪式的呼吸节律（潮式呼吸）呼吸中枢衰竭的早期表现Biots respiratory(毕偶特氏呼吸):数次连续的、深度大致相等的深呼吸和呼吸暂停交替出现。病情更重。,Kussmaul,Cheyne-Stokes,Biots,辅助呼吸肌运动三凹征,肋间锁骨上窝胸骨上窝,紫绀Cyanosis,血液中还原血红蛋白增多所致皮肤粘膜呈青紫现象。正常时候原先红色的地方，转变成紫色或青紫
9、色（面部、手掌、耳壳、口唇、甲床）中央性紫绀：心脏疾病形成静脉血混入动脉血的右向左分流，或肺部疾患引起的呼吸功能不全氧合功能低下周围性紫绀：周围循环血流郁滞，造成局部组织耗氧过多或周围血管收缩，末梢组织缺氧混合性紫绀,血气监测指脉搏血氧饱和度,八、治疗原则,呼吸支持病因治疗控制感染维持循环营养支持预防措施,（一）呼吸支持疗法,保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能体外膜肺氧合,机械通气的适应证,意识障碍、呼吸不规则气道分泌物多排痰不畅呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀等）全身状态差严重的低氧
10、血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害,无创正压机械通气的禁忌证,心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑科疾病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸危险性大的,机械通气模式,呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）压力支持通气PSV 双水平气道正压BiPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV适应性支持通气ASV,（二）病因治疗,气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸
11、、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,（三）控制感染,切断入路：手、键盘、手机、呼吸机重要手段：排痰膨肺细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位,（四）维持循环系统稳定,循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、通气机监测指标S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,（五）营养支持,营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩营养支持方式肠内：胃管、空肠肠外,（六）并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血电解质紊乱酸碱平衡失调,肺栓塞,定义：栓子阻塞PA系统以肺循环和呼衰为临床特征发病机制及病因：临床表现：呼困、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽；呼吸、循环体征辅助检查：D-dimer、CTPA、B超、ECG监测要点：生命征、CVP治疗原则：一般、抗凝、溶栓、手术、介入等,谢谢大家！,
