1、第三节 子宫肌瘤,一、概述二、病因三、分类四、临床表现五、辅助检查六、治疗原则七、护理,主要内容,子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤， 由平滑肌及结缔组织组成。常见于30 一50 岁妇女,20 岁以下少见。据统计,至少有20 %育龄妇女有子宫肌瘤,因肌瘤多无或很少有症状,临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。,一、概述,一、概述二、病因三、分类四、临床表现五、辅助检查六、治疗原则七、护理,主要内容,确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关,二、病因,一、概述二、病因三、分类四、临床表现五、辅助检查六、治疗原则七、护理,主要内容,三 、分类,按肌瘤所在部位分： 1
2、).子宫体部者称子宫体肌瘤约占96 2).子宫颈部者称子宫颈肌瘤约占 2.2 以上1)、2)同时存在约占1.8按生长方式分: 1).肌壁间肌瘤约占6070%; 2).浆膜下肌瘤约占20%; (阔韧带内肌瘤) 3).粘膜下肌瘤约占1015. 按数量多少分: 1).单发肌瘤 2).多发性子宫肌瘤 （2个以上肌瘤）,一、概述二、病因三、分类四、临床表现五、辅助检查六、治疗原则七、护理,主要内容,四、临床表现,子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。,（一）子宫肌瘤的主要症状有以下几方面,1).
3、月经改变,2).腹部肿块 3).白带增多,4).压迫症状5).疼痛,6).不孕7).继发贫血,子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少，北京统计数字子宫出血分别为100、74、36。 出血原因： a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。,1).月经改变,b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，
4、或脓血性白带、有臭味等。,1).月经改变,（一）子宫肌瘤的主要症状有以下几方面,1).月经改变,2).腹部肿块 3).白带增多,4).压迫症状5).疼痛,6).不孕7).继发贫血,壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,3).白带增多,肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。,4
5、).压迫症状,不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。,5).疼痛,发生率大约百分之25%40%，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。,6).不孕,7).继发贫血,长期月经过多，可造成继发性贫血。贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。,体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。肌瘤较大，子宫增大超过妊娠34个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆
6、膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。,（二）体征,21,超为常用的辅助检查方法。可帮助了解肌瘤的大小、个数及部位等。 也可用腹腔镜、宫腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。,五、辅助检查,1).肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。,六、治疗原则,非手术治疗,手术治疗,保守治疗,药物治疗,腹式手术,阴式手术,1).保守治疗（随访观察 ) 患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者
7、，可每36个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。 2).药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。,非手术治疗,雄激素：以对抗雌激素的作用 1).使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2).较长期应用可以抑制垂体，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程。3).较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至萎缩。,非手术治疗,常用药二种： 甲基睾丸素片 每日12次，每次510毫克；丙酸睾丸酮肌注射液 23次/每周，每次25毫克。无论肌注或口服每月剂量均不宜超过250毫克，以免引起男性化。,非手术治疗,抗雌激素制剂： 三苯
8、氧胺 可治疗月经明显增多，10毫克每日2次，连服36个月，副反应出现更年期综合症状。促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物：他可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，连用36个月，药费昂贵。,非手术治疗,最常用的治疗手段 。其适应征为 ： 1).有明显的症状， 2).肌瘤超过三个月大小。 3).肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。 4).粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。 5).宫颈肌瘤。6).肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。7).青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核除术。8).诊断不明确，有卵巢瘤可能者。,手术治疗,(一)腹式手术 肌瘤核除术-适
9、用35岁以下未婚或已婚未肓,保 留生育功能. 子宫次全切除术-不需保留生育功能, 宫颈无病 变者 子宫全切除术- 宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者.,手术治疗,(二)阴式手术 1.肌瘤切除术 粘膜下肌瘤脱入阴道内,保留生育功能者. 2. 子宫全切除术 : 要求技术熟练,优点术后恢复快,可修补 阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小.,手术治疗,注意事项1. 无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔细查宫颈。2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后
10、再按正规操作进行子宫切除。,手术治疗,32,术后护理1.全麻术后采取去枕平卧，头偏向一侧，直到病人完全清醒。第二天可取半卧位，以减轻伤口的张力，利于局部血液回流。卧床时要勤翻身，24小时后可酌情下地活动，以防止肠粘连和下肢血栓形成，减少并发症的发生。2.密切观察病人生命体征变化，每3060分钟测量一次，待平稳后每天测量12次。注意观察病人面色、意识、表情变化及肢体温度、末梢循环状况，如发现异常，及时报告医生。 3.注意观察阴道流血及伤口渗血情况，如流血过多应立即通知医生处理。,七、护理,33,4.注意观察尿液的色、量、性状有无改变。保持外阴清洁卫生，每日用1：1000的新洁尔灭棉球擦洗会阴2次
11、，直至尿管拔除，以免感染。 5.及时向病人说明术后伤口疼痛的原因、可能持续的时间，告诫病人不宜多用的原因，鼓励病人用毅力战胜疼痛，帮助病人使用耳压疗法止疼。术后24小时内可根据病人疼痛情况及医生的医嘱给予止痛剂帮助患者缓解疼痛。6.向病人介绍营养配餐及提供足够营养的重要意义。术后6小时可进流食，第一天静脉补液，第23天给予半流食，三天后可进食普食。肛门未排气前禁食牛奶及甜食，以免产生肠胀气。鼓励病人多食高蛋白等营养丰富的食物，多食水果蔬菜，促进伤口愈合。,七、护理,34,护理措施,心理护理 首先告诉病人子宫肌瘤一般为良性，缓解病人因疾病引起的焦虑和紧张的情绪。营养 贫血严重者常食欲不佳，营养护
12、理应包括增进食欲和增加营养素摄入两个方面。鼓励病人摄入高蛋白、高维生素和含铁量丰富的食物。消化不良者应少食多餐并适当活动促进消化。病人应忌烟酒，忌食辛辣食物。阴道流血阴道流血多者应住院观察和治疗，避免发生危险。严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时与医师联系，及时处理。,七、护理,35,子宫肌瘤护理措施,协助完成有关检查：如血常规、凝血功能检查，检测血型，交叉配血，以备急用。用药护理（）口服铁剂：易引起胃肠道反应，易饭后服用。避免同时引用牛奶、茶等饮料，因牛奶中含磷较高，影响铁吸收，茶中鞣酸与铁结合后，形成不吸收物质。剂量
13、由小逐渐增加。嘱病人按时服药，勿擅自停药。口服液体铁剂时，应使用吸管，避免牙齿染黑。在服药期间，大便颜色变黑系铁剂所致，无须紧张。口服铁剂周后若血红蛋白无明显增加，应通知医师，查找原因。,36,子宫肌瘤护理措施,（）肌肉注射铁剂：应剂量准确，深部注射，并更换注射部位。静脉注射铁剂应密切观察药物反应。,37,子宫肌瘤护理措施,腹部肿块注意观察肿块大小和症状。子宫肌瘤的血运来自肌瘤表面的假包膜，当肌瘤生长过快时，发生血运不足致肌瘤变性。尤其妊娠子宫合并肌瘤者，肌瘤容易发生红色变。病人可感急性腹痛，体温升高。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，应立即住院观察处理。,38,子宫肌瘤护理措施,出院指导保
14、守治疗的病人出院后，应加强营养，适当活动，注意劳逸结合，月经期间应多休息，避免疲劳。指导病人坚持治疗，讲清楚药物的作用、给药途径、用药时间和剂量、药物副作用的表现和处理方法，对老年病人应有文字交代。嘱病人按预定随访时间接受医疗检查和指导，全子宫切除的病人术后可有少量暗红色阴道流血，血量逐渐减少，若术后天出现阴道流血，多为阴道残端肠线吸收所致，出血量不多者暂观察；出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。术后个月应到医院随访，检查伤口愈合情况。,39,子宫肌瘤护理措施,腹部肿块注意观察肿块大小和症状。子宫肌瘤的血运来自肌瘤表面的假包膜，当肌瘤生长过快时，发生血运不足致肌瘤变性。尤其妊娠子宫合并肌瘤者，肌瘤容易发生红色变。病人可感急性腹痛，体温升高。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，应立即住院观察处理。,四,病因分类临床表现治疗原则术后护理,重点回顾,
