1、支气管哮喘（bronchial asthma）,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,概 述,哮喘: 一个全球性的问题,全球患者已达3亿发病率和疾病严重度在上升每年死亡180 000患者 医疗资源的占用与花费很高,Global Burden of Asthma, GINA 2004,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、
2、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,病因和发病机制,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌
3、、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正
4、常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,病 理,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,增加炎症细胞数量上皮损伤,细胞增殖增加细胞外基质,气道狭窄,症状,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘恶化/加重,临床表现,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸
5、闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,实验室和其它检查,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,诊断标准,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试
6、验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,(二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制
7、的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制,2008 GINA,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,推荐首选用药方案,基于哮喘控制的治疗策略,为达到哮喘控制的治疗方案,控制：维持并确定最低控制治疗级别,部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制：升级治疗直至达到哮喘控制,2006 GINA,根据哮喘控制水平调整治疗方案
8、,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,容易误诊的疾病,哮喘咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史,抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,鉴别诊断,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止
9、发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,复习思考题：,1 支气管哮喘的临床特征？2 支气管哮喘的诊断标准？3支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别？,
