1、康宁终身2012版理赔实务介绍,理赔部 黄文明,,内容概要,保险责任理赔规则解读,理赔温馨贴示,1,2,3,保险条款特点简介,,康宁终身2012版条款特点,扩大了重大疾病的理赔范围（与07年修订版相比）1. 根据中国保险行业协会制定的重大疾病保险 的疾病定义使用规范中列明的疾病范围，由原来的17种增加至25种。 新增的8种重大疾病有： 良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑 膜炎后遗症、深度昏迷、特定年龄双耳失聪、心脏瓣膜手术、严重原发性肺动脉高压、语言能力丧失,,康宁终身2012版条款特点,2. 我公司增加的重大疾病种类由原来的3种增加至15种。 新增的12种重大疾病有： 严重心
2、肌病、严重脊髓灰质炎、严重类风湿性关节炎、终末期肺病、严重克隆病、严重溃疡性结肠炎、持续植物人状态、严重胰岛素依赖型糖尿病、严重冠心病、急性坏死性胰腺炎开腹手术、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染、非阿尔茨海默病所致严重痴呆 康宁终身2012版重大疾病种类共增加20种,重大疾病举例（1）,类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。女性高发年龄为5058岁，而男性随年龄增加而逐渐上升。估计我国患类风湿关节炎的人数约在2000万以上，重型有200余万人严重类风湿性关节炎指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组。,,重大疾病举例（2）,
3、现代病第三大杀手糖尿病2010年我国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，据测算，糖尿病患者人数已达9000万临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状严重胰岛素依赖型糖尿病: 胰岛素分泌绝对不足已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上出现特定的并发症,,,重大疾病举例（3）,重大疾病举例（3）,冠心病：冠状动脉性心脏病的简称危害人类健康的第一杀手冠心病分五种类型，分别是无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型严重冠心病：指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变,,重大疾病举例（4）,克隆恩病：一种原因不
4、明的慢性肉芽肿性炎症性疾病，异常的自身免疫可能与发病有关。 病变可发生于消化道（自口腔至肛门）的任何部位，呈节段性或跳跃式分布，但以末段回肠和右半结肠最多见国内较欧美少见，但近年来发病率逐渐升高严重克隆恩病：具有特征性的克隆病病理组织学变化，须由病理学检查结果证实，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔,,,医学数据参考,据相关调查数据显示，我国居民死亡原因前10大原因，除意外事故外，都是由于重大疾病引起，而且进入32岁后发病的机率加大，进入50岁后，发病率比32岁高5倍！我国居民死亡原因调查显示： 排名 女性死亡主要原因 男性死亡主要原因 1 恶性肿瘤 恶性肿瘤 2 脑血管疾病 脑血管疾病
5、3 心脏病 意外事故及不良影响 4 意外事故及不良影响 心脏病 5 糖尿病 糖尿病 6 肾炎，肾症侯群及肾变形病 慢性肝病及肝硬化 7 高血压性疾病 肺炎 8 肺炎 高血压性疾病 9 支气管炎，肺气肿及气喘 支气管炎，肺气肿及气喘 10 慢性肝病及肝硬化 肾炎，肾症侯群及肾变形病,,医学数据参考,案例试算,家族病史对个人风险有特殊的比例:癌症:肝癌，食道癌，鼻咽癌，直肠癌，前列腺癌等都有家族遗传性倾向高血压:60%来自遗传老人痴呆症：近亲患病，本人患病率为25%肥胖：父或母肥胖，子女有25%机率较为肥胖糖尿病：父母双方患病，子女有60%患病机率重大疾病的诱因：吸烟过量。吸烟者患肺癌死亡率是非吸
6、烟者的7-14倍工业，食品，水，空气污染交通和职业意外压力太大饮酒过量,,典型案例分享,案例一： 王女士于2004.2.11投保了我公司的康宁终身保险。2012.3.9因“左乳导管内癌”住院,并于2012.3.13行左乳癌单纯乳房切除术。术后病理示：左乳导管内癌,中-高级别,肿瘤上皮肤、乳头、肿瘤下基底切缘未见累及，周围乳腺：乳腺病。后续治疗无需行化疗、放疗。事后向我公司申请重大疾病保险金。 根据医学释义及病理诊断，王女士所患乳腺导管内癌属于原位癌。根据康宁终身保险条款第二十三条释义，“原位癌”属“癌症”除外项，故我公司给予拒付处理。该案若根据康宁终身2012版条款约定，则按特定疾病“原位癌”
7、赔付。,,康宁终身2012版条款特点,增加了十种特定疾病一、特定恶性病变或恶性肿瘤：1. 原位癌；2. 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3. 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4. 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5. TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。,,康宁终身2012版条款特点,案例试算,二、不典型的急性心肌梗塞三、冠状动脉介入手术四、特定脑中风后遗症五、心脏瓣膜介入手术六、特定面积度烧伤七、主动脉介入手术八、严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤九、特定年龄视力受损十、严重头部外伤,冠状动脉介入手术,,冠状动
8、脉支架植入术,,典型案例分享,案例二： 曹先生于2008.12.26.投保了我公司的康宁终身保险。2011.6.9因“冠心病，急性冠脉综合症（不稳定型心绞痛），PCI术后，高血压病（3级，极高危）”住院。入院时心电图示T波变化，肌钙蛋白，肌红蛋白正常。冠脉造影检查示：LM：（-），LAD：近中段长病变，最狭窄85%。LCX：（-），RCA：（-）。遂对LAD病变血管行PCI。事后向我公司提出重大疾病索赔申请。 因该疾病不属于康宁终身保险条款第二十三条释义中重大疾病的责任范围，故我公司拒付处理。该案若根据康宁终身2012版条款约定，则按特定疾病“冠状动脉介入手术”赔付。,,保险责任重点提示,高保
9、额财务问卷,须同时满足三个条件:首次发生并经确诊的疾病；被保险人初次发生并经专科医生明确诊断；患本合同所指的重大疾病或特定疾病,疾病的认定,差异性,,保险责任规则解读,,案例试算,举例说明 客户 A B基本保险金额 50万 55万特定疾病 10万 11万10万,赔付10万选择一:重大疾病 40万 45万选择二:身故/高残 50万 55万,理算依据:特定疾病保险金=基本保险金额*20%，10万元 重大疾病保险金=基本保险金额-特定疾病保险金高残和身故保险金，不扣除已赔付的特定疾病保险金,,理赔温馨贴示,受益人填写,及时报案,理赔申请资料,,理赔值班电话：23221242,理赔部邮箱：上海理赔部sh.e-(内网)(外网) 业务管理中心已开设“上海理赔部”专用邮箱，专门听取基层意见。所有销售人员、管理人员均可通过邮箱反馈问题和建议。邮箱由专人维护及服务，在收到邮件后的24小时内予以回复。,业务联系,谢谢！,
