1、死亡病例讨论,急诊科YXM,一般资料,姓名：于海涛 性别：男 年龄：33岁；门诊号：M007239314入院时间：2017-10-02 16:11现病史：40min前油桶爆炸，后头外伤，伤后神志不清，外院头CT提示脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，120静点甘露醇后来诊；,2日16:11,2日20：00,2日22:15,3日06:00,3日11:00,左侧鼻腔有活动性出血，左侧外耳道有少量出血,口角、眼角、鼻腔、左耳间断有鲜红色血液流出,体温39血压95/58mmHg（下肢）,转入EICU,收入抢救室,病史,4日14:30,4日17:00,6日05:30,7日07:35,9日00:20,相关影
2、像检查,血压急剧下降74/42mmHg,抢救患者死亡,凝血异常,高钾6.72mmol/L,病史,护理问题及措施,1、意识障碍：昏迷密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，病情变化及时通知医生。观察颅内压的变化，必要时给予甘露醇降颅压。格拉斯哥昏迷分级：正常人15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，8分者预后较好，8分以下者预后较差，5分者死亡率较高。Gcs昏迷评分表,护理问题及措施,2、清理呼吸道无效：机械通气保持气管插管妥善固定、避免松脱。有无人机对抗，适当进行保护性约束。如无禁忌，应将床头太高3045保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作，先吸净气道再吸口咽分泌物。根
3、据痰液粘稠度，必要时气道湿化。保持口腔清洁，日两次口腔护理。呼吸机螺纹管每周更换一次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝水不得超过水位线；每天更换密闭式吸痰套及细菌过滤器,护理问题及措施,3、高热：中枢性高热多开始于脑疝的24小时以内日四次监测体温，物理降温后30min复测体温并记录。冰帽持续亚低温治疗，冰毯持续物理降温。保持被服干燥平整，潮湿及时更换。根据血常规，必要时应用抗生素。,护理问题及措施,4、血压低密切观察患者血压变化，发现异常及时通知医生。遵医嘱予以应用升血压药物。必要时给予补液扩容治疗。,护理问题及措施,5、高钾血症观察患者心电图变化，
4、发现异常及时通知医生。根据医嘱定期复查血钾、肾功等。遵医嘱予以降血钾药物。遵医嘱予以留置导尿，准确记录尿量，观察尿液颜色、性质。必要时行血液净化治疗。,护理问题及措施,6、消化道出血予禁食水，留置胃管，持续胃肠减压。观察引出液量、颜色、性质。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。应用负压不宜过大，一般5KPa左右，可将胃肠减压器压下2/3，一般低于引流口2030cm。在引流过程中应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压，避免损伤胃黏膜。每班交接班时检查胃管留置深度，到期及时更换。,护理问题及措施,7、左鼻及左耳流血观察流血量、颜色、性状。耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞，观察填塞后有无再出血。注意无
5、菌，避免感染。,护理问题及措施,8、眼部护理：双眼突出，干涩、流血观察流血量、颜色、性质，及时通知医生。托百士眼膏适量日三次涂于患处，予无菌纱布覆盖。,护理问题及措施,9、潜在护理问题：出血倾向观察患者有无再出血，皮肤黏膜有无出血点等。护理操作动作轻柔，吸痰、口护。有创操作后按压时间延长。必要时予以输注灭活冰冻血浆。,护理讨论,对于危重患者急救的首要措施都有哪些？当血钾浓度大于多少时为高血钾症？何时应行血液净化治疗？血钾大于多少时可引起心脏骤停？患者血压低，用多巴胺同时合用多巴胺酚丁胺还是间羟胺？患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏？能否填塞？,收入抢救室,主诉：头外伤40分钟查体：血压120/
6、75mm/Hg，心率122次/分，血氧50%，昏迷，面部散在擦伤，左瞳孔直径5.0mm，光反射消失，右瞳孔直径3.0mm，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心率整，未及杂音，腹软，左大拇指右上臂散在创口。予气管插管呼吸机辅助通气治疗。完善相关化验。,转入EICU,主诉：10月2日20:00，以“外伤后意识不清5小时”为主诉入院；现病史：患者5小时前电焊工作时受气爆伤后出现意识不清，工友诉呼之不应，无二便失禁，随即送至广济医院，完善头CT提示颅骨多发骨折、蛛网膜下腔出血，建议转至上级医院。后于我院外科急诊就诊，予呼吸机辅助通气，并完善相关化验后，转入EICU进一步治疗；既往史：否认高血压、冠心病病史
7、等慢性病史；否认肝炎、结合病史；否认手术、输血史；,转入EICU,过敏史：家属代述病史：否认药物及食物过敏史；个人史：家属代述病史：否认吸烟饮酒史；家族史：家属代述病史：否认家族遗传疾病病史；查体：T36.0，Bp120/57mmHg（下肢血压），P182次/分，指脉氧：100%。意识不清深昏迷，面部散在擦伤，口鼻出血明显，双眼青紫，左瞳孔直径5.0mm，右瞳孔直径3.0mm，对光反射消失，刺痛四肢可动。双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心律整，未及杂音，服软，左大拇指右上臂散在创口。给予多巴胺5ml/h泵入升压治疗。,耳鼻喉科会诊：左侧鼻腔有活动性出血，以凡士林纱条局部填塞，左侧外耳道有少量出血
8、，以凡士林纱条局部填塞止血，病情允许后可完善鼻窦三维CT，耳CT检查。,体温39，予冰毯冰帽物理降温，予美平对症抗炎治疗；血压95/58mmHg（下肢），多巴胺20ml/h泵入升压治疗，予多巴酚丁胺5ml/h泵入。,留置胃管，持续胃肠减压，引出大量黑褐色液体。,相关影像检查,全腹CT平扫：盆腔小肠内稍高密度影，性质待定，不除外血性。脂肪肝。胆囊内胆淤积。双肾盂、双侧输尿管中上段轻微扩张。膀胱壁稍厚，炎性？阑尾粪石。前列腺钙化灶。盆腔少许积液。,相关影像检查,胸部CT：双肺挫伤。双侧胸腔及右肺叶间裂积液，右肺膨胀不良。气管及左主支气管内高密度影，痰栓？请结合临床。头部CT：双侧大脑半球、左侧小脑
9、多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，请结合临床。所扫范围颅面骨，颅底多发骨折，左侧额面顶软组织明显肿胀。双侧上颌窦，蝶窦，蝶窦及筛窦，鼻腔内血性积液级少许积气。,凝血异常,患者存在凝血异常，输A型RH阳性滤白病毒灭活冰冻血浆400ml，输前异丙嗪25mg肌注预防过敏，目前患者BP:152/80mmHg，HR：127次/分，患者低热，T37.8，无皮疹，无恶心呕吐等输血不良反应发生。观察输血过程及病情变化。,凝血异常,血压下降,患者血压下降，74/42mmHg，将多巴胺调至15ml/h泵入，予NS500ml两路静点补液治疗，继续密切观察患者生命体征，调整多巴胺泵入速度。,高钾,患者病情逐渐恶化，肝肾功能
10、明显受损，尿量减少，呈浓茶水样，且出现肌酐升高及血钾升高，予50%葡萄糖及胰岛素静点降低血钾，葡萄糖酸钙静推保护心肌；患者血钾持续升高，建议患者可行CRRT治疗降钾降低肌酐，但患者存在广泛颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家属详细交代风险，患者家属拒绝。,高钾,抢救,23:30 ：患者血压62/21mmHg，心率：57次/分，SO2测不出，予患者间羟胺调整至以30ml/h泵入，付肾1mg立即静推升高血压及心律治疗；23:35 ：患者血压107/38mmHg，心率：148次/分，SO2:84%；23:45 ：患者血压测不出，心率：46次/分，SO2测不出，再次予付肾1mg静推；0:00 ：患者血压测不出，心率：32次/分，SO2测不出，立即予付肾1mg静推升高血压及心率；0:15 ：患者血压、SO2测不出，心率28次/分，家属拒绝进一步抢救措施及用药；0:20 ：患者呼吸心跳骤停，瞳孔散大至边缘，不可扪及颈动脉搏动，心电图示等位心电图，医生宣布临床死亡。,抢救,死亡原因：蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折；爆炸伤，脑多发挫裂伤，多发外伤。尸体料理已做。,
