1、肿瘤放射治疗的QA与QC,绵阳市中心医院肿瘤科戴堂知,质量保证与质量控制的含义, 质量保证的定义 质量保证 (Quality Assurance)：经过周密计划而制定的一系列必要的制度、规范或措施，以确保一项工程的各个环节均能够按照一定的标准准确安全地执行。 质量保证的内涵 质量评定 按一定的标准来度量和评价整个工程执行过程中的质量和效果。 质量控制 (Quality Control)：在相应的环节上采取必要的措施以确保QA的充分和准确地执行。,执行质量保证的必要性, 保证治疗精度 提高治疗效果的基本的和必要的保证。 保证医学科研资料的严谨性和科学性 规范化的治疗过程便于学术交流。 减少资源浪
2、费 前瞻性、大宗病历、多中心协作的科研原则需要具有统 计学意义的科研资料。 减少医疗纠纷 预防和减少医疗纠纷的有效措施。,放疗机构内的质量保证组织, QA组织负责人（科主任或科主任指定） 协调成员间的责任分工，及时发现和纠正QA执行过程中的差错， 召开会议，总结经验教训，提高QA工作水平。 医生 （主导作用） 治疗计划的制订、评定和监督治疗计划的执行。 物理师（主要作用） 治疗机和其它辅助设备特性的确定及定期检查、剂量学工作、治疗 计划的设计和评定、病人和工作人员的防护安全等。 技术员（主要执行者） 理解具体的治疗计划，熟练掌握机器的性能，有良好的服务态度等。 工程师（协同配合） 保证治疗机和
3、其它辅助设备的正常和安全运行。,质量保证与质量控制的内容, 建立QA程序 整个治疗环节包括临床计划、物理计划和纠错措施等 治疗病历、各种记录文件的统一归档管理 QA负责人 QA人员的组织 病人剂量控制 剂量控制（剂量学、体外、腔内放射源及治疗设备） 物理师、工程师 病人材料（定位标记证实、靶区及OAR的确定） 医生、物理师、技术员 治疗计划（剂量计算、计划评估、治疗单等） 物理师、医生 病人安全 靶区和野外剂量 医生、物理师 设备安全连锁 工程师、技术员 病人监视和通话系统 物理师、工程师、技术员 电安全和放射性污染工作人员安全 建筑防护（X、射线及中子） 物理师 工作人员剂量检测 电器安全
4、物理师、工程师 系统连锁,放射治疗机构内部的QA与QC建立QA制度及配套的运行机制用于QA内容的人员和设备准备少数放疗机构间关于QA内容的交流城市或区域级别由学会组织城市或区域内QA工作网建立统一的常规放射治疗的QA标准根据放疗技术的发展，定期组织交流、讨论 和修改QA标准国家级别,质量保证与质量控制的级别和水平,放射治疗的系统误差来源,放疗设备的剂量学精度和机械精度误差 定位设备 模拟定位机 治疗设备 加速器、钴-60机、深部X线机、后装治疗机 辅助设备 固定器、挡铅、补偿器等用于剂量学处理的工具和方法 剂量监测设备 照射量计、平坦度扫描仪、三维水箱等 TPS 系统的稳定性、剂量数据的可靠性
5、、数学模型等放射治疗过程中的误差 固定、定位、模型制作及摆位精度,靶区剂量的总不确定度（T）5%,模体中处方剂量的不确定度（M） 2.5%,计划设计时，靶区剂量计算的不确定度（P） 4.2%,肿瘤位置和形状的确定对剂量的影响 2%，按每厘米PDD降4%计算，靶区和身体轮廓的确定的精应为5mm,不计组织不均匀性的影响时，剂量分布计算的精应为 2.5%,楔形板、射野挡块和组织补偿块的射野中心轴上的相应系数的精度应为 2%,放射治疗所允许的剂量不确定度及其误差分配（95%可信度）,治疗机参数变化和治疗中病人体位移动造成的位置不确定度 10mm,标称治疗距离下，照射野允许偏移度 5mm,因病人或体内脏
6、器运动及摆位时允许的误差 5mm,等中心误差2mm,灯光野重合性2mm,准直器精度2mm,放射源(或靶焦点)的位置精度2mm,摆位允许误差6mm,病人呼吸影响4mm,身体及器官运动影响4mm,放射治疗时允许的位置不确定度及其误差分配（95%可信度）,咨询、登记：使病人了解放疗的原理、过程和基本费用情况，按要求详细登记病人的基本情况,计划设计：根据病人的具体情况，确定治疗方针，选择治疗机、治疗技术,定位：选择相应的定位技术并拍片（电子束放疗略）,模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLP等,计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLP等的验证,剂量计算：物理剂量及参考BED的计算,治疗：医生与（物理师
7、）技术员共同执行首次放疗计划并对计划进行验证、复核,计划修改,体位固定：根据病人情况，选择固定技术,CT扫描：获取病人图象资料,病人CT图象资料输入计算机：病人外轮廓的确定、组织不均匀性校正、GTV、CTV、PTV及OAR的确定。,治疗计划设计：照射技术、射线种类、射野形状、尺寸、权重、等中心点、剂量归一方式等的设计；剂量分布优化、DVH图分析、参考BED计算等,治疗计划数据输出：用于存档、模型制作及治疗,模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLP等,计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLP的验证,治疗：医生与（物理师）技术员共同执行首次放疗计划并对计划进行验证、复核,计划修改,体位固定：选择精
8、确固定技术，模拟机下动态观察靶区及器官移动情况以决定是否采用脏器固定措施。,CT（MRI/PET）扫描：获取病人图象资料,病人图象资料（CT、MRI等）输入计算机：病人外轮廓的确定、组织不均匀性校正、GTV、CTV、PTV及OAR的确定，必要时采用图象融合技术。,治疗计划设计：照射技术、射线种类、射野形状、尺寸、权重、等中心点、剂量归一方式等的设计；剂量分布优化、DVH图分析、参考BED计算，等中心坐标的确认与验证等,治疗计划数据输出：用于存档、模型制作及治疗,模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLP等,计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLP的验证,治疗：医生与（物理师）技术员共同执行首次放
9、疗计划并对计划进行验证、复核,计划修改,放射治疗QA与QC的内容,放疗设备的QA与QC治疗（定位）机的QA与QC；剂量学仪器的QA与QC；模型室设备的的QA与QC；剂量学数据的的QA与QC；治疗计划系统的的QA与QC；治疗过程的的QA与QC制度与规范的建立与完善；制度与规范的执行,治疗机机械数据设置,执行标准国际电工委员会（IEC）厂家标准其它标准指示精度指示分辨率数字指示与机械指示的一致性机械指示的初始设置,治疗机机械数据设置标准,治疗床,270,0,90,90,0,270,机头,机头,机头,机头,270,0,90,90,0,270,180,180,外照射治疗机与模拟定位机的质量保证, 等
10、中 心 定义 准直器旋转轴与治疗床旋转轴重合并与机架旋转轴垂直相 交构成等中心 校准方法 确定准直器旋转轴与治疗床旋转轴的符合性； 确定机架旋转轴与准直器旋转轴垂直且相交； 调整激光定位灯使其与加速器等中心一致，确保其横线水平， 纵线垂直 前指针（Front Point）的应用 尖状前指针：指针尖对准等中心线交点中央； 球形前指针：指针球心对准等中心线交点中央； 圆盘形前指针：指针圆盘中心对准等中心线交点中央,直线加速器（模拟定位机）的等中心,激光定位灯的校准,误差,前指针(Front Pointer)在校准激光定位灯时的应用,准直器（小机头）等中心的验证,机架等中心的验证,灯光野与照射野一致
11、性的检查,治疗机、模拟定位机的机械和几何性能的要求和检查频数,照射野特性参数的允许精度和检查频数,基本物理剂量数据的质量保证, 剂量检测设备及辅助仪表器具的质量保证 剂量仪和电离室 定期送检、稳定性检查、参考源的应用 剂量分布自动扫描装置（平坦度扫描仪、三维水箱等） 防水性、机械到位精度等 辅助仪表器具常规保养 性能完好情况，必要时的比对校正, 照射野的剂量学保证 灯光野与射野的一致性 胶片法每月一次 射野平坦度与对称性 射线质 D20/10 或10cm 处PDD值 射野输出剂量 绝对剂量校准每周一次或维修后 楔形板及治疗附件 楔形因子检测每年一次；治疗附件定期或随时检查其齐全性,基本物理剂量
12、数据的质量保证,治疗计划系统的验收,硬件硬件设备的型号、数量和说明书，如有不符，除非为升级产品；设备能否正常工作；输入输出设备的空间位置精确性应好于1mm。系统软件操作系统应为文件要求的版本或升级版本；随机的第三方软件（如外设驱动程序及说明书等）应完整并能正常工作。,治疗计划系统的验收,计划软件运行计划系統，确认系统规格中所要求的功能均已安裝，且能正常使用 ；确认每项功能的定量指标己符合系统规格 ；算法验证治疗机数据输入；假体中设计治疗计划，测定治疗机数据的还原情况；非均质假体治疗计划的绝对和相对剂量验证,治疗计划系统的验收,计划软件的功能患者数据管理图像处理剂量计算计划评估输入输出方式(网络
13、方式、文件方式和硬拷贝方式等)定量指标剂量计算速度三维显示速度、存储图像的层数剂量计算的准确性,治疗计划系统（TPS）的质量保证, 图像资料输入输出设备引入的误差 图像输入输出设备的种类 数字化仪 视频照相机 胶片扫描仪 磁介质：磁带、磁盘、磁光盘 网络 图像信息的损失程度 数字化仪视频照相机胶片扫描仪磁介质网络 治疗计划的评估 可行性评估和剂量分布评估。,治疗计划系统（TPS）的误差来源, 基本剂量学数据测量误差 治疗机数据采集时引入的误差 确保治疗机数据采集的准确可靠 常规应用时治疗机剂量数据的损坏 数据维护、备份 根据CT、MRI图象确定病人集合尺寸时引入的误差 扫描床的形态（平板床）
14、扫描方式 靶体积很小时，可能采用X刀技术时最好采用薄层（2mm）扫描方式 扫描体位与治疗体位的一致性 扫描的层厚与范围, 靶区与器官的移动 呼吸移动 膈肌移动 靶区移动 对策：呼吸限制器 ABC 心脏及大血管搏动 对策：计划设计时予 以考虑 其它 膀胱充盈程度 对策：保持同样充盈 程度,呼吸运动引起的靶区和膈肌位移, CT扫描时相引入的误差,呼气像 吸气像,对策：先在模拟机下验证等中心，确定靶区移动范围和方向，据此确定PTV范围。, CT值与电子密度转换时引入的误差 CT值与电子密度转换表 数据的准确性及数据文件的维护 建立水密度采样标准； CT时相的影响 一般情况下，不用造影CT片做剂量计算
15、，必要时可用图像融合的 方法解决。 数学模型的局限性 不同数学模型的计算结果可能会有差异，应注意正确选用。,治疗计划系统（TPS）的误差来源, 体位固定, 固定的目的 确保摆位的精度与重复性 固定器与病人的相对位置标记 固定器坐标系身体标记 固定器标记身体标记 注意事项 放疗过程中病人体形的变化较大时应予以修正，必要 时重新固定 体位舒适性（非特殊情况下，不采用强制性体位） 水解塑料膜固定器应注意充分冷却 真空袋固定器应用时注意检查真空状态,CT（MR）图像扫描,扫描范围扫描范围应大于预测靶区范围两端各5-10cm；头颈部扫描应至头顶部，以便于设计非共面照射野；胸部扫描应包括全肺，以便于全肺V
16、20或V30的评估与分析；扫描方式及层厚选择根据靶区体积确定层厚，靶区范围外可选择厚层扫描；靶区体积小于2cm时宜选择平行步进扫描技术；在使用造影剂时应保证有平扫图像；,1 共面野照射 2 非共面野照射, CT 扫描层面范围对计划设计的影响 扫描层面范围与靶体积相等， 照射野范围超出扫描层面范围，剂量计算结果失真。 扫描层面范围大于靶体积，但非共面照射野范围超出扫描层面范围，剂量计算结果失真。,剂量归一方式 靶区内最大点归一 靶区内最小点归一 靶区内平均量归一 等中心点剂量归一 等剂量线归一 低值等剂量线归一 对小靶区，边缘剂量梯度较大，不强调靶区内剂量分布均匀，外科概念（刀势） 明显。 高值
17、等剂量线归一 对较大靶区，强调靶区内剂量分布均匀，放疗概念明显。,治疗计划系统（TPS）的工作性能和计算精度依赖与系统的硬件性能、数学模型和治疗机数据的精确性，因此，治疗计划系统的质量保证体系主要包括系统硬件、系统软件、计划软件、治疗机数据和患者治疗计划的检查等内容。对硬件系统要定期检查输入输出设备的空间位置准确性是否好于1mm。对系统软件要注意外围设备的驱动程序和诊断程序工作正常，还要注意确保系统不被病毒感染。对计划软件要特别注意对治疗机参数和剂量数据的维护，以确保计算结果的准确性。,治疗计划系统（TPS）的质量保证,验证是放射治疗质量保证体系中一项重要的QC措施，主要是对放射治疗技术的可行
18、性和误差进行评价和分析，得到的结论用于纠正超过允许范围的误差及对放疗技术的改进。 射野挡铅验证 验证标准 等中心偏移2mm 等中心处射野边缘偏差2mm 验证方法 1、模拟机验证：拍摄验证片（XR） 2、治疗机验证：拍摄验证片（R） 验证要求 初步验证完成后，模拟机和治疗机的验证可根据具体情况选择 一项，至少应完成一项,治疗计划的验证,验证片误差来源分析, 摄片与挡块制作时的几何条件变化 等中心误差； SID误差。 泡沫块 密度、平整度； 切割温度、切割速度与间隙设置； 密度、平整度。 固定器形变 冷却时间； 放疗或其它治疗引起的病人体形的改变。,挡铅重力使托盘变形,漏射剂量100%10%1%,
19、1 cm,MLC 漏射线来源,使半影宽度较小的一边位于靶区与危及器官的分界处；综合考虑靶区的剂量分布和危及器官的剂量限值来决定叶片侵入靶区的深度和叶片运动方向；对内置式楔形板，当靶区的凹面与楔形板方向垂直时尽可能不使用楔形板技术；尽可能使MLC叶片端面与靶区的边缘平行，当靶区的边缘与MLC叶片端面的夹角较大时，可根据靶区与相邻危及器官的关系对相应的叶片进行单独设置；当靶区面积小于20cm2时，可考虑以20%侵入或外接的相接方式设置MLC射野，以确保靶区得到足量照射。,MLC射野设计时应注意的剂量学问题,治疗计划的验证, 摆位治疗验证 核对病人的基本情况 姓名、性别、年龄、诊断、住院号等 核对验
20、证程序的完成情况 核对治疗机参数是否正确、完整 治疗机型号、技术设置、治疗距离、机架角、准直器角等 核对剂量学参数是否正确、完整 射线种类及能量、射野形状及大小、靶区总剂量、靶区分次量、 楔形板、治疗时间等 核对固定器、补偿器的种类和型号 核对病人体表或定位器标记是否清晰、可靠 核对签字,治疗计划的验证, 剂量学验证 应用范围 立体定向放射治疗、调强放疗、全身电子束放疗等 方 法 专用体模内的点剂量测量 绝对剂量的核准（FARMER 剂量仪） 相对剂量的验证（热释光剂量仪） 胶片剂量仪、平板矩阵 主要用于相对剂量分布的验证与分析 要求 根据验证结果对治疗计划做必要的修正； 结果记录在案,摆位治
21、疗过程的质量控制, 每日治疗开始前的准备工作检查和校准激光定位系统检查所有放疗辅助设施的性能和状态检查设备安全连锁的完好性治疗机完成预热后，试验出束一次，确认治疗机工作正常后开始放射治疗工作 新病人放疗前的准备工作审核治疗单检查病人体表活定位器上的定位标记向病人介绍放疗过程种的注意事项对病人进行放疗体位训练,紧急情况的处理程序, 紧急情况的定义 放射治疗或定位设备突然冒烟或起火 射束不能正常终止 放射源脱落、丢失或不能返回安全位置 放射治疗或定位设备突发的意外运动 由于上述原因致使病人处于非常的危险之中 紧急处理程序 立即关闭总电源，若有起火应立即用灭火器灭火 迅速将病人移至安全场所并对病人进
22、行安抚，必要时立即通知医生 对病人进行急救 保护现场并立即报告有关部门领导，必要时封闭现场，待放射防护 主管部门派人前来处理 剂量监测、设备检修及事故原因的调查和分析 认真分析和详细记录事故发生的原因和处理过程，写出报告 处理善后工作、总结经验教训，补充和完善安全管理制度,放射治疗文件的记录, 文件记录的最低要求 病人的基本情况 疾病的基本情况 治疗计划所必须的资料以及由治疗计划所得出的 有关治疗参数 验证方法计结果 必须包括治疗过程中每一个步骤的参数 必须提供技术员所有的细节，每次照射后的记录,临床资料的收集（肿瘤的位置、生长范围、分期及形态学类型等）,放疗处方的决定,模拟定位获得的制订放疗计划的其它解剖资料,划定各种治疗体积的范围,临时治疗野的设置及相应剂量分布的计算,不同剂量分布的比较及最理想的治疗计划的选择,对被选择的治疗计划进行充分计算及显示,复位（模拟定位机下进行）,在治疗机下摆位,治疗的确定,随 访,分析治疗结果,放 射 治 疗 文 件,记录,记录,记录,记录,记录,记录,记录,记录,记录,记录,放射治疗过程中应记录的内容,科室放疗设备简介,科室放疗设备简介,科室放疗质控设备,谢谢！,
