1、围术期液体治疗Perioperative Fluid Therapy,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为,液体治疗,液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱平衡,Goals(目标),Less volume infused；输入较少的容量Less edema；尽可能避免引发水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可
2、能好的组织氧合,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡,液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2危重： DO2 600mlO2/min/m2,液体治疗需解决的两个问题,量,质,液体治疗的分类,一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗replace fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给,RESUSCITATI
3、ON,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。,失多少，补多少,需多少，补多少,补偿性液体治疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,补偿性液体治疗,Frank-Starling 曲线酸碱状态乳
4、酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度脉搏氧饱和度波形,尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率、,充足灌注的临床表现,一、术前液体损失量(禁食禁饮)二、术中液体输注量三、额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,液体的选择,一、等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,液体的选择,
5、二、胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,After a 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,有效循环血容量（effective circulating volume
6、）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,人体水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液
7、 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L,人体水分的分布比例,影响血管内外水分布的因素：,静水压渗透压(280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg),胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右,维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白,1g 白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白 500ml (含25
8、g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水,Starling Hypothesis,体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venul
9、e,P1,P2,35,25,15,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要,理想血浆代用品的标准,分子量应该=肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的
10、水肿,胶体溶液的特点,扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能价位较高,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose
11、,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,实验研究,围诱导期6%贺斯急性扩容治疗对血流动力学影响的临床研究,目的,研究使用晶体溶液或6%贺斯进行急性扩容治疗后对患者血液动力学的影响,病例选择,择期行腹部手术（平卧位）ASA I-II级，年龄20-65岁，重50-80kgH
12、ct0.35,Hgb 12g/ml随机分成乳酸林格氏液组（A组）和6%贺斯（B组）,麻醉方法及AHHD的实施,眯唑安定0 .04 mg/kg后开始输液20分钟内输注7ml/kg（A组予乳酸林格氏液，B组予6%贺斯）予芬太尼3mg/kg，1分钟后维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚1mg/kg（10秒内推完），2分钟后再予0.6mg/kg，行气管插管,麻醉方法及AHHD的实施,同时继续补液，在20分钟内输完13ml/kg（A组予乳酸林格氏液，B组予6%贺斯），直至液体总量达20ml/kg时术中根据出血量和中心静脉压调节补液量，晶胶比1：1，直至液体总量达40ml/kg,监测指标,记录基础值、7ml
13、/kg、插管前、插管即刻、插管后3min、5min、10min、15min、20min、20ml/kg、40ml/kg的各项指标监测有创血压（iBP）中心静脉压（CVP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS），血气和电解质。利用BioZ.com（Cardio Dynamics公司，San Diego，CA）监护仪记录心排量（CO）、体血管阻力（SVR）、胸腔液体水平（TFC）,结果（一）,随着补液量的增加，CVP持续升高，心率在整个血液稀释和麻醉诱导过程中保持平稳，组间无明显差异。晶体组在诱导后血压下降明显，胶体组保持平稳，两组发生低血压的比例分别为43%和27%，P0.01,结果（二）,随着血液稀释的进行，体血管阻力下降，但B组下降更明显，在插管后10min、插管后15min及20ml/kg三个时间点组间有显著差异（p0.05）心排量增加，B组增高更显著，在20ml/kg与A组有显著差异（p0.05）两组TFC在血液稀释过程中呈上升趋势，组间无差异,SVR变化,TFC变化,CO的变化,结论,术前行20ml/kg的血液稀释是安全的和有效的6%HES的作用要优于乳酸林格氏液,
