1、,急性胰腺炎指南解读,中国急性胰腺炎诊治指南,制定者:中华医学会消化病分会(胰腺疾病学组) 中华胰腺病杂志编委会 中华消化杂志编辑委员会时间:2013年3月地点:上海出处:中华消化杂志2013年4月第33卷第4期上一次制定时间:2003年,3,1. 概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则,内容概况,一、概 念,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性20- 30%的患者临床经过凶险。总体病率为5-10%。
2、,相关术语,临床术语影像学术语其他术语,(一)临床术语,轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP): 具备AP的临床表现和生化改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症通常在 1- 2周内恢复,病死率极低。,(一)临床术语,中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP):具备AP的临床表现和生化改变伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复)。对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估。,(一)临床术语,重度急性胰
3、腺炎(SAP):具备AP的临床表现和生化改变须伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)SAP病死率较高,36-50;如后期合并感染则病死率极高。,(一)临床术语,新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念原因 原概念中起病“72小时之内”不能反映预后 诊断标准之一的SIRS不能反映严重程度,(二)影像学术语-新增,1.间质水肿性胰腺炎:大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积液。2.坏死性胰腺炎:5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死,或二
4、者兼有。 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度,起病1周之后的增强CT更有价值,胰腺实质坏死表现为无增强区域。,(三)其他术语,1.急性胰周液体积聚:早期 胰内胰周远隔间隙积液 单发或多发2.急性坏死物积聚(新增):早期 液体+坏死组织3.胰腺假性囊肿:4W后 液体包裹4.胰腺脓肿:气泡征 穿刺培养多阳性5.包裹性坏死(新增):4W后 囊实性结构,12,1. 概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则,内容概况,二、病因,常见病因:胆石症(包括胆道微结石) 高三酰甘油血症 乙醇胆源性胰腺炎-我国AP的主要病因。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈
5、上升态势。三酰甘油11.30 mmol/L,极易发生AP 三酰甘油90次/分肛温38白细胞计数12,000/mm3呼吸20次/分或PaCO2150 mgL提示胰腺组织坏死。IL-6-动态测定IL-6增高提示预后不良血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。,辅助检查,3. 影像学:B超-发病24-48h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。CT-推荐为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高,可有效区分液体积聚和坏死范围。,辅助检查-常用评分,改良CT严重度指数(MCTSI) 胰腺炎性反应分级为
6、: 正常胰腺-0分 胰腺和(或)胰周炎性改变-2分 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死-4分 胰腺坏死分级为: 无胰腺坏死-0分 坏死范围30-2分 坏死范围30-4分 胰腺外并发症:胸腔积液 腹水 血管或胃肠道等(2分)。评分4分可诊断为MSAP或SAP。,CT分级与严重度指数(CTSI),CTSI I级:1-3 II级:4-6 III级:7-10,CT扫描严重程度分级,B级,C级,D级,E级,29,1. 概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则,内容概况,五、诊断体系-诊断标准,临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP。 与AP符合的腹痛
7、急性、突发、持续、剧烈的上腹痛,常向背部放射 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值 增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变,五、诊断体系-分级诊断,MAP:符合AP诊断+下列一条 无器官衰竭、无并发症 Ranson评分3分 APACHE评分8分 BISAP评分3分 MCTSI评分28 kg/m2,胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液,72 h后CRP150mg/L,并持续增高等,均为临床上有价值的严重度评估指标。,诊断流程图,中上腹痛、压痛,血淀粉酶测定,增高,正常,动态测定增高,AP初步建立,血液生化、B超,评分系统评估、增强CT,病因论断,严重度评估,MAP,SAP,MSAP,36,
8、1. 概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则,内容概况,AP的治疗原则,发病初期的处理脏器功能的维护(新增)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抗生素的应用营养支持-取决于胃肠动力AP(胆源性)的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理手术治疗-不建议早期手术治疗中医中药,(一)发病初期监护与处理,目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症 内容包括:血常规 尿常规 粪便隐血 肾功 肝功血糖测定心电监护血压监测血气分析电解质测定,(一)发病初期监护与处理,CVP测定腹部体征 肠鸣音24h尿量、出入量常规禁食,对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻
9、者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复或部分恢复可考虑开放饮食,由糖类逐步过渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,(二)脏器功能维护,早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏,主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段,必要时使用血管活性药物,(二)脏器功能维护,ALI或ARDS:sPO2 95%,血气分析,机械通气,激素,纤支镜肺泡灌洗,(二)脏器功能维护,AKI ARF:CBP指征 ARF 尿量30%者应用,胰腺组织感染的细菌,早期多为单一细菌, 后期多为混合感染2/3为G-菌:大肠杆菌(35%) 克雷伯杆菌(25%) 肠球菌(2
10、4%)发生真菌感染机会占10%15%SAP的胰腺感染多数为混合感染:可见G-和G+菌或 需氧菌和厌氧菌,可合并真菌感染而成为双重感染,抗生素推荐方案,抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主,脂溶性强,能够通过血胰屏障1.碳氢霉烯类2.青霉素/酶抑制剂3.三代头孢+抗厌氧菌4.喹诺酮+抗厌氧菌 疗程7-14天,SAP抗生素治疗降阶梯治疗,首选方案: 喹诺酮类+甲(替)硝唑 单独使用亚胺培南次选方案: 第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素,真菌感染的治疗,菌株以肠源性条件致病菌为主: 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物氟康唑
11、为经验性抗真菌治疗的首选药物氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素B如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。,(五)营养支持,禁食是传统的AP治疗理念让胰腺休息早期营养支持是对传统的挑战维护黏膜屏障功能,防止肠菌移位 从肠外营养(PN)到肠内营养(EN),营养支持的推荐意见,MAP只需短期禁食MSAPorSAP可先肠外,及早肠内SAP应给以营养支持途径:鼻空肠置管 要素膳无法耐受者考虑给肠外营养支持逐渐加量 过渡到整蛋白饮食,肠内营养,在发病的第3-7天,在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后,根据患者的实际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。实施途径:经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造
12、瘘及手术空肠造瘘置入导管实施宜从小剂量开始,循序渐进胃肠道不良反应,如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛及便秘等,一般不必停用,(六)器官功能衰竭早期的预防,早期最重要的是静脉补液和吸氧应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压和红细胞压积调整输液速度和补液量。肺功能检测:吸氧使血氧饱和度保持在95%DIC和胰性脑病监测,SIRS的治疗,连续性血液净化( CBP )宜早期进行心率90次/分,呼吸20次/分,没有严重电解质紊乱或酸碱失衡,表示机体处于内稳定状态,可停止CBP治疗由于缺乏前瞻性研究资料,目前尚无足够循证医学证据作出临床建议抗炎症介质治疗:抗TNF-抗体,PAF拮抗剂,IL-1拮抗剂,AR
13、DS的诊断,临床上出现呼吸急促或烦躁不安PaO260mmHg,氧合指数200mmHg 胸片:肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变排除了慢性肺疾病和左心衰竭,ARDS的处理,补液应适当,根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节,总液量20mmHg,ACS的治疗,抬高床头胃肠减压:鼻胃管 肛管 灌肠 内镜 胃肠动力药防止过量输液对IAH病人应给予高渗晶体和胶体液B超或CT引导下经皮置管减压术外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流,怀疑SAP或确定胆石性病因或伴有胆管炎,黄疸,胆管扩张时,发病后24-48h行内镜治疗对胆管或胰管的结石可经过EST后取石对于年老体弱不能耐受长时间内镜操
14、作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流(ENBD)或植入支架以缓解症状对胆胰管狭窄可进行扩张或植入支架,以解除梗阻,(七)SAP内镜治疗,(八)SAP外科手术治疗,不宜早期手术,坏死合并感染应手术治疗手术指征如下:1.不能排除其它原因所致的急腹症病人2.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大3.合并胃肠穿孔和出血等并发症4.内镜技术无法解除胆源性梗阻,(八)SAP外科手术治疗,5.合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征6.对于爆发性急性胰腺炎,主张在重症监护和强化保守治疗的基础上,经过72h患者的病情仍未稳定或进一步恶化,应立即手术治疗,(九)中医中药,单味中药,如生大黄,和复方制剂,如清胰汤、柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。,AP处理流程图,谢 谢 !,AP的治疗我们任重而道远,谢 谢!,