1、可手术完全切除的 NSCLC - 治疗 现状20%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%接受根治性手术的 NSCLC 患者5年生存率15% 45%40%以 铂类 为基础的辅助化疗已 成为 IB期 以上NSCLC 患者术后的标准治疗推荐患者的 局部区域 复发率NSCLC术 后放疗作用Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised con
2、trolled trials. PORT Meta-analysis Trialists Group.死亡风险升高了 21%（ HR=1.21， 95% CI 1.08-1.34， p=0.001）术后放疗组 2 年生存率绝对值下降 7%（两组分别为 48% 和 55%）2 年 无复发生存率分别为 46% 和 50%（ p =0.018） Lancet.1998 Jul 25;352(9124):257-63.NSCLC术后放疗作用 Lancet.1998 Jul 25;352(9124):257-63.NSCLC术后放疗作用 Lancet.1998 Jul 25;352(9124):257-
3、63.N0-1 或 - 期 NSCLC 术后放疗的价值 Lancet.1998 Jul 25;352(9124):257-63.N0-1 或 - 期 NSCLC 术后放疗的价值 Lancet.1998 Jul 25;352(9124):257-63.分层分析显示，术后 放射治疗对生存率降低主要影响的是 期、 期（ p =0.0005）和 N0 、 N1（ p=0.016）患者 。2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的总生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001）N0-1 或 - 期 NSCLC 术后放疗的价值 J Clin O
4、ncol.2006 Jul 1;24(19):2998-3006.Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database.2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾 性分析 结果同样显示术 后放疗显著降低 了全 组患者 的总 生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001）2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的
5、总生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001）N0-1 或 - 期 NSCLC 术后放疗的价值 J Clin Oncol.2006 Jul 1;24(19):2998-3006.亚组 分析显示术后放疗组与对照组相比显著降低了 N0（ 5年 OS： 31% vs HR=1.176；p0.0001）及 N1患者的生存（ 5年 OS： 30% vs 34%； HR=1.097； p=0.0006）N0 N12006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的总生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001）N0-1 或 - 期 NSCLC
6、 术后放疗的价值新近 发表了迄今最大一组回顾性病例对照研究，包括美国国家癌症数据库（ NCDB） 1998-2006年 间 30552例 - A期行 R0切除的 NSCLC患者，其中 3430例（ 11.2%）接受 了 PORT，结果 同样显示 ：术后放疗组与对照组相比显著降低了病理 N0患者（ 37.7% vs 48%， p0.001）和 N1患者（ 34.8% vs39.4%， p0.001）的 5年总 生存 。 J Thorac Oncol.2015 Jan;10(1):148-55.N0 N1Re-evaluation of the role of postoperative radi
7、otherapy and the impact of radiation dosefor non-small-cell lung cancer using the National Cancer Database.N0-1 或 - 期 NSCLC 术后放疗的价值 小结 - 期和 N0-1期非小细胞肺癌术后放射治疗 对总生存率 有负向影响，在根治性切除后特别是 化疗后不 建议进行术后放疗，在早期病例中寻找 局部和区域 复发的高危患者应该是将来研究的 重要方向 。小结 期和 期非小细胞肺癌术后放射治疗对总生存率有负向影响，在根治性切除后特别是化疗后不建议进行术后放疗，在早期病例中寻找局部和区域复发
8、的高危患者应该是将来研究的重要方向 。2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的总生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001） 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 J Clin Oncol.2006 Jul 1;24(19):2998-3006.Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database.基于
9、美国 SEER 数据库 1988-2002年 7465 例患者的回顾性研究显示，术后放疗可以显著 改善 N2患者 的总 生存率和无病生存率， N2患者的 5 年总生存率绝对值提高 7%（ 27% vs 20%， =0.0036）2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的总生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001） 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 Oncologist.2011;16(5):641-50.Postoperative radiotherapy for resected pathological sta
10、ge IIIA-N2 non-small cell lung cancer: a retrospective study of 221 cases from a single institution.2011年中国医学科学院肿瘤医院对 2003-2005 年 221 例手术完全切除的 p A-N2非小细胞肺癌患者进行回顾性分析，结果显示术后放疗显著改善患者的总生存（ p =0.046）和无病生存（ p=0.009）2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的总生存率（ 3年： 41% vs 47%,P0.0001） 期 或 N2 期 NSCLC
11、 术后放疗的 价值 Oncologist.2011;16(5):641-50.Postoperative radiotherapy for resected pathological stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: a retrospective study of 221 cases from a single institution.同时 还能显著提高患者的局部区域无复发生存率（ p=0.025）和无远转生存率（ p =0.001）；2006 年一项基于美国 SEER 数据库的回顾性分析结果同样显示术后放疗显著降低了全组患者的总生存率（ 3
12、年： 41% vs 47%,P0.0001） 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值The risk of death from heart disease in patients with nonsmall cell lung cancer who receive postoperative radiotherapy: analysis of the Surveillance, Epidemiology, and End Results database.近年来， 随着放疗设备的巨大进步，直线加速器早已取代钴 60 治疗机，以三维适 形和 调强放疗为代表的精确放疗技术广泛应用于肺癌的
13、治疗，进一步降低了心脏损伤 等放射 损伤等导致的非肿瘤死亡率，重新评价 3DCRT/IMRT 技术条件下 -N2 非 小细胞肺癌 术后放疗的价值势在必行 。 Cancer.2007 Aug 15;110(4):911-7. 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 Lung Cancer.2014 May;84(2):156-60.2014 年一项基于采用直线加速器对pIIIA-N2 非小细胞肺癌患者进行 了术后放疗 的荟萃分析，包括 3组 前瞻性研究和 8组回顾性研究，结果 显示术 后 放疗显著 改善了 N2 患者的 OS（ HR=0.77，p=0.020） （ top） ，和 无局部
14、区域 复发生存 （ HR=0.77， p=0.0020）， 同样肯定 了采用 直线加速器 对 pN2患者 进行术 后放疗的价值。 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 J Thorac Oncol.2015 Mar;10(3):462-71.Postoperative radiotherapy is associated with better survival in non-small cell lung cancer withinvolved N2 lymph nodes: results of an analysis of the National Cancer Data Ba
15、se.在辅助化疗已经成为 NSCLC 根治性切除术后 N+ 患者的标准推荐的前提下 ，也 需要对术后 放疗的 价值进行深入探讨。Mikell 等针对 NCDB 2004-2006 年间接受 化疗的 2115 例 pN2 患者进行术后放疗的作用分析，结果术后放疗显著改善了患者的总生存，两组中位生存期分别为 42 个月和 38 个月，5年 OS 分别为 39.8% 和 34.7%（ p =0.048） 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值多 因素分析 也显示术后放疗是显著改善生存的独立预后因素（ HR=0.87， =0.021） J Thorac Oncol.2015 Mar;10(3)
16、:462-71. 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值Postoperative radiotherapy for pathologic N2 non-small-cell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: a review of the National Cancer Data Base. J Thorac Oncol.2015 Mar 10;33(8):870-6.Robinson 等针对 NCDB 2006-2010 年 间接受化疗的 pN2 期 NSCLC 进行分析 ，结果 同样 显示术后放疗 显著提高了中 位生存
17、 （ 45.2 个月 vs 40.7 个月 ）和 5 年 OS（ 39.3% vs 34.8%， =0.014） 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 J Thorac Oncol.2015 Mar 10;33(8):870-6.多 因素分析 显示术后放疗是独立的预后因素（ HR=0.888， =0.029） 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值A phase III study of surgical resection and paclitaxel/carboplatin chemotherapy with or without adjuvant radiation t
18、herapy for resected stage III non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B 9734. Clin Lung Cancer.2007 Jan;8(4):268-72.美国最先开展的 CALGB 9734 随机分组研究，预期入组 480 例患者，但是实际上仅完成 37 例，放疗组和对照组患者 1 年的生存率（ 74% vs 72%）和无复发生存率均无显著性差异，研究因入组缓慢而提前终止。 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 J Clin Oncol.2007 Mar 1;25(7):e10-
19、1.Need for a new trial to evaluate adjuvant postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer patients with N2 mediastinal involvement.Seven hundred patients will have to be included in order to show a 10% difference in termsof 3-year disease-free survival (bilateral test,power =80%, alpha =5
20、%, from 30% to 40% at 3 years), which is the primary end point. The secondary end points would be overall survival, patterns of relapse, local failure, secondary cancers, and treatment-related toxicity. 欧洲自 2007 年启动了大规模的随机对照 期临床研究（ Lung ART），研究 采用 三维适形放疗技术 ，预计 样本量为 700例，目前该研究已推迟关闭 时间 期 或 N2 期 NSCLC
21、术后放疗的 价值 Int J Radiat Oncol Biol Phys. October 1, 2016 Volume 96, Issue 2, Supplement, Pages E430 E431.国内中国医学科学院肿瘤医院启动 “术后 N2（ A 期）非小细胞肺癌术 后化疗 后 三维精确放射治疗 多中心随机对照 期临床研究”，该课题 从 2009年启动，在 2016第 58届 ASTRO会议 上 ，公布了 其中期结果入组 215 例 患者 ： 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 Int J Radiat Oncol Biol Phys. October 1, 2016 V
22、olume 96, Issue 2, Supplement, Pages E430 E431.但差异 均未达统计学意义（ p=0.638、 0.120、 0.403 和 0.236），而 DFS 是有提高的趋势。术后放疗组（ N=110） 对照组 (N=105) 提高OS 75.3% 71.9% 3.4%DFS 45.9% 33.3% 12.6%LRFS 65.1% 62.9% 2.2%DMFS 54.0% 40.7% 13.3% 期 或 N2 期 NSCLC 术后放疗的 价值 Thorac Cancer. 2015 May;6(3):346-53.Selection of proper ca
23、ndidates with resected pathological stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer for postoperative radiotherapy.完全切除的 p A- N2 非小细胞肺癌也是一组异质性较大的疾病，提示这类疾病可能需要进行危险分组。既往文献中提到的进行危险分组的因素主要包括吸烟指数 400、cN2、 pT3、鳞癌、转移淋巴结 4 个等，但危险因素模型的建立仍任重而道远。NSCLC术 后放疗靶区勾画 手术技巧 切除 清扫范围 化疗手术 技巧切除清扫范围化疗NSCLC术后放疗靶区 勾画 Int J Radiat O
24、ncol Biol Phys. 2006 Jul 15;65(4):1097-1105.Patterns of failure after resection of non-small-cell lung cancer: implications forpostoperative radiation therapy volumes.对接受根治性手术切除，并且首次 复发为 局部区域的 61 例 NSCLC 进行研究显示 ，最 常见的复发部位为手术残端（ 44%）右肺癌术后复发主要局限于同侧肺门 、同 侧 纵隔左 肺癌则更多出现对侧纵隔 复发 。NSCLC术后放疗靶区 勾画 Int J Radia
25、t Oncol Biol Phys.2014 Apr 1;88(5):1100-7.Patterns of local-regional failure in completely resected stage IIIA(N2) non-small cell lung cancer cases: implications for postoperative radiation therapy clinical target volume design.NSCLC术后放疗靶区 勾画有 研究对未接受术后放疗的 250 例 pT1-3N2 期 NSCLC 进行 CTV 假定勾画：左肺癌 CTV 包括
26、支气管残端和 2R、 2L、 4R、 4L、 5、 6、 7、 10L 和 11L区；右肺癌 CTV 包括支气管残端和 2R、 4R、 7、 10R 和 11R；之后把复发位置与常规采用的 CTV 进行比 对 :结果发现首次复发部位在局部区域者共 54 例， 89% 位于假定 CTV 内， 11% 同时有假定 CTV 之内和之外的复发左肺癌最常见的局部区域复发部位依次为： 4R、 7、 4L、 6、 10L 和 5 区 ；右肺癌依次为 2R、 10R、 4R 和 7 区 ；显示了该 CTV 设置的 合理性 。 Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014 Apr 1;88
27、(5):1100-7.Patterns of local-regional failure in completely resected stage IIIA(N2) non-small cell lung cancer cases: implications for postoperative radiation therapy clinical target volume design.NSCLC术后放疗靶区 勾画研究 发现，术后放疗的毒副作用导致的死亡率与射野大小的三次方呈正比 ，提示适当缩小射野有利于提高术后放疗的治疗比 。 Int J Radiat Oncol Biol Phys.2
28、007 Jul 15;68(4):1047-52.Estimating the magnitude and field-size dependence of radiotherapy-induced mortality and tumor control after postoperative radiotherapy for non-small-cell lung cancer: calculations from clinical trials.NSCLC术后放疗靶区 勾画针对 pN2 患者行术后放疗的回顾性分析， CTV 限制于支气管残端和转移淋巴结区以及淋巴结转移 风险超过10% 的区
29、域，后者一般包括同侧肺门、 7 区、同侧 4 区、 3A 区（主动脉弓上缘）以及 5 区（左肺癌时），5 年局部区域复发率为 19.4%， CTV 边缘及外部复发率仅为 2% Radiother Oncol.2013 Jul;108(1):61-5.Target volume for postoperative radiotherapy in non-small cell lung cancer: results from a prospective trial.NSCLC术后放疗靶区 勾画美国 CALGB 9734 随机分组研究 CTV 包括同侧肺门、全纵隔和锁骨上区。 Clin Lung
30、Cancer.2007 Jan;8(4):268-72.The target volume was the mediastinum, supraclavicular fossae, and ipsilateral hilum. NSCLC术后放疗靶区 勾画欧洲 LungART 研究采用的 CTV 包括：支气管残端、同侧肺门、肿瘤可能侵 及的纵隔胸膜 、转移的淋巴结区以及不相邻的转移淋巴结区之间的淋巴引流区域 ； CTV 常规包括 7 区和同侧 4 区，左肺癌还包括 5 区和 6 区，一般还包括 转移淋巴结 头脚 方向相邻的淋巴结 区。 Int J Radiat Oncol Biol Phys.
31、2010 Mar 15;76(4):1106-13.NSCLC术后放疗靶区 勾画 Clin Lung Cancer.2007 Jan;8(4):268-72.The target volume was the mediastinum, supraclavicular fossae, and ipsilateral hilum. 中国医学科学院肿瘤医院目前术后放疗采用的 CTV 主要包括同侧肺门（包括支气管残端）、隆突下和同侧纵隔 。NSCLC术后 放疗 剂量 J Clin Oncol.2001 Oct 1;19(19):3912-7.术 后 放疗剂量是影响放疗疗效的重要因素。过高的放疗剂量或较
32、大的分割剂量与毒性大、疗效差相关。回顾 性分析显示剂量 54Gy 者死亡率仅为 2%，而 54Gy者死亡率高达 17%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%剂量 54Gy或剂量 54Gy组，五年 OS 64%20%NSCLC术后 放疗 剂量术后 放疗剂量大于 54Gy，患者的死亡率增加，尤其是左侧肿瘤 ，特别是放射 引起的心脏性疾病死亡危险 增加。 Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Feb 1;76(2):433-9.NSCLC术后 放疗 剂量有 研究结果显示 45-54Gy 的术后 放疗是总 生存的独立预后 因素（ HR=0.85
33、，95% CI 0.76-0.94， p54Gy组 和未 放疗组 5 年总生存率 分别为 38.0% 和27.6% 和 27.8%， 45-54Gy 组 生存率 显著高于 其他组（ p54Gy 组 和未 放疗组没有显著差异（ p =0.784） J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):148-55.目前在 3DCRT/IMRT 技术条件下开展的 NSCLC 的术后放疗的随机分组研究采用的剂量基本保持在 50-54Gy， 1.8-2.0Gy/ 次。美国 CALGB 9734 研究 中国医学科学院肿瘤医院 欧洲 LungART 研究50Gy/25 次剂量分割方案 50Gy/2
34、5 次剂量分割方案 54Gy/27 次剂量分割方案NSCLC术后 放疗 剂量NSCLC术 后放疗 剂量 对于 - 期或 pN0-1 的 NSCLC 在根治术后不推荐术后 放疗 。 对于 A- N 2期病例手术 +辅助化疗后的患者，采用当代技术的术后放疗可能改善患者生存，但是仍需要 期随机分组研究 证实 。对于 期病例手术 辅助化疗后的患者，采用当代技术的术后放疗可能改善患者生存，但是仍需要 期随机分组研究 证实 。对于 期或 的 在根治术 后 不推荐术后 放疗 。NSCLC术 后放疗 剂量 对于 术后放疗的靶区及剂量仍存在一定争议，在现代放疗技术下， CTV 应包括支气管残端及纵隔淋巴结复发的高危区域，剂量推荐常规分割 50-54Gy。对于 术后放疗的靶区及剂量仍存在一定争议，在现代放疗技术下， 应包括支气管残端及纵隔淋巴结复发的高危区域，剂量推荐常规分割 。
