事故发生遵循“决策错误，管理不善，形成不安全行为的直接前提，产生不安全行为，防御系统失效”的规律。 1 瑞士奶酪模型组织事故病理学模型：认为事故是由组织缺陷经现行失效路径与潜在失效路径，对系统安全及纵深防御产生影响而导致的不期望后果。l现行失效路径l潜在失效路径 1 瑞士奶酪模型阻止人误行为的发生有两种途径：一是消除组织活动层面上固有的缺陷；二是当缺陷不可消除时通过增加防御来阻止“光线”（危害）穿过。 1 瑞士奶酪模型2017年3月22日上午，河南濮阳县第三实验小学发生踩踏事故，造成22名学生受伤，其中1人在送往医院途中死亡，5人重伤。视频链接 2 应用事故现场图片：图片来源：新华网 2 应用 2 应用阻止人误行为和事故的发生有两种途径：一是消除学校教学楼楼梯狭窄、厕所容量等与学生数量不匹配问题以及安全管理知识、风险意识等的缺陷；二是当教学大楼楼梯设计不满足学生容量需求以及风险管控的缺陷不可消除时，要设立除隐患“防火墙” 。 2 应用基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因北川彻三事故因果连锁论 2 应用能量转移论：由吉布森（Gibson）提出、哈登（Hadden）引申，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放 2 应用结束放映！
