1、II/III期直肠癌术前同步放化疗进展,中国医学科学院中国协和医科大学,肿瘤医院放疗科,金 晶,II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5 vs 长程同步放化疗术前放疗 vs 同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理,直肠癌术前同步放化疗,术前放化疗 vs 术后放化疗,German-CAO/ARO-94研究术前同步放化疗 vs 术后同步放化疗MRC CR07/NCIC-CTG C016术前短疗程RT vs 选择性术后同步放化疗NSABP R-03术前同步放化疗 vs 术后同步放化疗,可切除直肠腺癌肿瘤距肛缘15cm临床分期为
2、II (T3-4N0)或III期(N+)年龄75岁未做过放疗或化疗ECOG 2,入组条件,术前放化疗 vs 术后放化疗,German-CAO/ARO-94研究：随机分组,随机分组,TME+同步放化疗+4周期化疗5-FU 1000mg/m2 X 5天，W1，W5DT 50.4Gy/28F +5.4Gy boost,术前放化疗 vs 术后放化疗,同步放化疗+TME+4周期化疗5-FU 1000mg/m2 X 5天，W1，W5DT 50.4Gy/28F,最经典的RCT研究设计,N=384,N=415,术前和术后同步化放疗RCT,David Sebag-Montefiore, et al. Lance
3、t, 2009;373:811-820,MRC CR07/NCIC-CTG C016：随机分组,随机分组,术前放疗5X5Gy S（术前短疗程照射组=674）,S 术后同步放化疗外照射*（术后放化疗组=676）*：环切缘阳性接受术后治疗,辅助化疗：5-FU/LV，5-FU 370-425 mg/m2, d1-5 q28/cycle 或 370-425 mg/m2, once/wk,随机分组,辅助化疗：5-FU 500 mg/m2, CF 500 mg/m2 weekly for weeks同步化疗： 5-FU 325 mg/m2, CF 20 mg/m2 1&5 weeks of RTX*：未要
4、求TME手术,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03：随机分组,化疗1cycle,同步放化疗DT50.4GyFU/CF, 2&3 cycles,手 术*,化疗4-7 cycles,手 术,化疗1cycle,同步放化疗DT50.4GyFU/CF, 2&3 cycles,N=123,N=131,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94：生存率,总生存率无病生存率,术前和术后同步化放疗RCT,Sauer R, et al. NEJM,
5、351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94：复发率,远处转移复发率,局部复发率,术前和术后同步化放疗RCT,术前和术后同步化放疗RCT,II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5 vs 长程同步放化疗Poland study术前放疗 vs 同步放化疗French/EORTC study术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理,直肠癌术前同步放化疗,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,可切除直肠腺癌临床分期为T3
6、-4无括约肌受侵DRE可及直肠下缘(2-10 cm)年龄75岁，WHO状态评分0-21999年至2002年, 共316例,Poland：入组条件,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：随机分组,随机分组,5 x 5 Gy (7d) TME,50.4 Gy, 1.8 Gy/f (同步放化疗)5-FU+CF (4-6 W) TME,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：结果,括约肌保存率
7、61% 58% 0.57,5x5 Gy50Gy+CT(n=155) (n=157) P,腹会阴切除术 32% 36%,探查未切除 5% 3%,未手术 1% 3%,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：术后病理结果,病理完全缓解率 1% 15% 0.001,T1-2比例 4% 25% 0.001,N0比例 52% 68% 0.007,切缘阴性率 87% 96% 0.017,5x5 Gy50Gy+CT(n=155) (n=157) P,直肠癌术前放疗vs同步化放疗,病理证实的直肠癌T3-4Nx
8、M075岁, WHO 0-11993.42003.11742例入组，供分析,FFCD-9203：入组条件,EORTC 22921：入组条件,cT3，或可切除cT4N0的直肠癌距肛缘15cm以内WHO 0-1，80岁1993.42003.31011例入组，供分析,Gerard JP, et al. J Clin Oncol, 2006;24(28):4620-4625Bosset JF, et al. N Eng J Med, 355:1114-23, 2006,直肠癌术前放疗vs同步化放疗,FFCD-9203：随机分组,随机分组,术前放疗(45Gy/25f/5W)+手术,术前同步化放疗+手术,
9、5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5LV 20mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5,Gerard JP, et al. J Clin Oncol, 2006;24(28):4620-4625,Bosset JF, et al. Eur J Cancer, 40:219-224, 2004Bosset JF, et al. N Eng J Med, 355:1114-23, 2006,术前放疗和术前同步放化疗RCT,随机分组,术前放疗(45Gy, 1.8 Gy/次),EORTC 22921：随机分组,术前同步化放疗(5-FU+LV
10、x 2 cycles),术前放疗+术后化疗(5-FU+LV x 4 cycles),术前同步化放疗+术后化疗,5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期LV 20mg/m2, d1-5, IV自1999年，推荐进行TME手术,直肠癌术前放疗vs同步化放疗,Gerard JP, et al. J Clin Oncol, 2006;24(28):4620-4625Bosset JF, et al. N Eng J Med, 355:1114-23, 2006,直肠癌术前常规分割化放疗,进一步提高pCR率和局部疗效未能提高长期疗效未能提高保肛率不良反应显著增加,更适合需要降期的局
11、部晚期直肠癌,II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5 vs 长程同步放化疗术前放疗 vs 同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理,直肠癌术前同步放化疗,术前放疗和手术间隔时间,病理证实为直肠腺癌可切除：T2-3N0-3M0 (1997)可做括约肌保留手术或腹会阴联合 切除术距肛门距离中位值5.7 cm, 从1-11 cm.1991年至1995年,Lyon R90-01：入组条件,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,术前放疗和手术间隔时间,Francois Y et al,
12、 JCO, 17:2396-2402, 1999,Lyon R90-01: 随机分组,随机分组,盆腔照射39Gy/13f/17d,两周内手术（短间隔）,6-8周内手术（长间隔）,术前放疗和手术间隔时间,Lyon R90-01: 结果,短间隔 长间隔(n=99) (n=102) P值,病理分期下降 10.3% 26% 0.005,括约肌保存率 68% 76% 0.27,总反应率 53.1% 71.7% 0.007,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,两组局部复发和死亡率无差别,术前放疗和手术间隔时间,Lyon R90-01: 结果,Francois
13、 Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,两组生存率无显著差别,术前放疗和手术间隔时间,Lyon R90-01: 结论,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,放疗和手术间隔延长可降低临床 和病理分期长间隔未增加并发症发生率短期随诊(33个月)生存率和局部 复发率无显著差别,术前放疗和手术间隔时间,Seok-Byung Lim, et al. Ann Surg, 2008;248: 243251,韩国NCC回顾性研究,分期T3/4 or N+M0（MRI/腔内超声分期）中低位直肠癌，距肛9 cm（硬管直肠镜）无远地转移全部接
14、受术前同步放化疗（5FU+CF或卡培他滨或卡培他滨+CPT-11）可供分析397例（2002.1-2006.7），中位间隔时间41天基于几个前瞻性研究，行回顾性分析,术前放疗和手术间隔时间,韩国NCC回顾性研究,术前放疗和手术间隔时间,Seok-Byung Lim, et al. Ann Surg, 2008;248: 243251,韩国NCC回顾性研究,术前放疗和手术间隔时间,Seok-Byung Lim, et al. Ann Surg, 2008;248: 243251,韩国NCC回顾性研究,术前放疗和手术间隔时间,Seok-Byung Lim, et al. Ann Surg, 200
15、8;248: 243251,韩国NCC回顾性研究,LRFS, P=0.1165,OS, P=0.8386,Median F/L: 31月,回顾性研究同步化疗方案不同（CPT11+卡培他滨）两个间隔 太短，相差15天结论有待商榷,术前放疗和手术间隔时间,术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长,II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5 vs 长程同步放化疗术前放疗 vs 同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理,直肠癌术前同步放化疗,直肠癌同步放化疗的研究方向(Future Directions),5-FU
16、类药物 vs 5-FU类药物+奥沙利铂同步放化疗？,5-FU vs 卡培他滨同步放化疗？,直肠癌同步放化疗的研究方向(Future Directions),STAR 01ACCORD研究NSABP R04研究PETACC 6研究CAO/ARO-04研究,STAR-01:随机分组,随机分组,Arm 1: 5-FU同步放化疗(N=379),Arm 2: OXA/5-FU同步放化疗(N=368),5-FU 225mg/m2, CIV放疗期间RT 50.4Gy/28F/5.5wkOXA 60mg/m2, weekly x6次,5-FU 225mg/m2, CIV放疗期间RT 50.4Gy/28F/5.
17、5wk,奥沙利铂+5-FU vs 5-FU 同步放疗-术前放化疗,C Aschele et al. J Clin Oncol, 2011;29(20):2773-80,5-FU为基础的全身化疗,DT 45 Gy/25次卡培它滨800mg/m2, Bid, 每周5次(CAP45=299),直肠癌N=598,随机分组,DT 50 Gy/25次卡培它滨800mg/m2, Bid, 每周5次奥沙利铂50mg/m2, 每周1次(CAPOX=299),TME手术,ACCORD 12/0405: 方案设计,奥沙利铂+卡培他滨 vs 卡培他滨 同步放疗-术前放化疗,Gerard JP, et al. JCO,
18、 March, 2010, 28:1638-44,辅助化疗：CAP 133, CAPOX 120，均为FOLFOX,直肠癌术前同步放化疗,NSABP R-04：随机分组,随机分组,希罗达825 mg/m2, BidDT 50.4 -55.8Gy/25f/5W, 奥沙利铂50mg/m2/qw,5-FU 225 mg/m2/dDT 50.4-55.8 Gy/25f/5W, 奥沙利铂50mg/m2/qw,M. S. RohM. S. Roh, et al. ASCO 2011 abstra 3503,End point: pCR, sphincter-saving surgery surgical
19、downstaging,直肠癌术前同步放化疗,直肠癌同步放化疗的研究方向(Future Directions),STAR 01ACCORD研究NSABP R04研究CAO/ARO/AIO-04,近期疗效相似，双药增加不良反应！pCR能否预测远期疗效？,Ralf-Dieter Hofh einz, et al. Lancet Oncol, 2012;1-10,直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FU,第一个头对头的RCT研究2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗非劣性比较研究年龄75岁，II/III期直肠癌，硬管镜距肛50%距肛0.75考虑为预测较好),97例生存率单因素分析-病理分期,#:1例IV期为术中见肝转移，并切除，为R0术,降期者获得显著疗效,医科院肿瘤医院放疗科数据,直肠癌术前同步放化疗,pCR = 远期疗效?,II/III期直肠癌术前优于术后放化疗（I类）术前放疗的模式术前短程5X5 vs 长程同步放化疗术前放疗 vs 同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔推荐6-8周术前放化疗后CR的处理：wait & see 慎重,pCR?术前放化疗的化疗药物选择：卡培他滨,直肠癌术前同步放化疗,提高LC，提高pCR，降期,谢谢,
