1、感染性心内膜炎、心包炎,珠江医院心内科严全能,主要内容,亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则； 急性心包炎的主要临床表现及处置方法。,感染性心内膜炎 （infective endocarditis, IE）,指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。,一、概念：,二、分类病因和发病机理：,（1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。,（2）*亚急性(subacute IE)：,器质性心脏病 心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭
2、不全及人工瓣膜等。 先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。,血流动力学改变二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。）,（ 机理）,机理： 内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）,非细菌性血栓性心内膜炎,感染性心内膜炎,三、*临床表现：,起病隐匿，约2周。 （1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体
3、重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；,（2）体征：,心脏出现新杂音或原有杂音性质改变； 周围微血管栓塞或出血；(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害) 贫血、杵状指趾及脾脏增大。,四、并发症,1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、动脉栓塞：菌性赘生物脱落3、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见,五、辅助检查,（1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。,（3）超声心动图：,瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断
4、裂等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。 （4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。 （5）心电图：非特异性改变。,*六、诊断：临床表现+血培养+超声,以下表现提示IE： 原有器质性心脏病者不明原因发热1周；新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；不明原因动脉栓塞；心脏手术后持续发热1周；原因不明的心衰。,*七、治疗：,（一）抗生素治疗原则： 早期、大剂量、全程（6-8周）、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用；,青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌-青霉素G400万U VD 4/日；青霉素耐药者-万古霉素；真菌者-二性霉
5、素B或氟康唑。 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。,(二）常用方法：,去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换 严重瓣膜关闭不全导致心衰；真菌性心内膜炎；抗生素治疗无效，血培养持续阳性；反复大动脉栓塞；瓣膜赘生物10mm；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；人工瓣膜不稳定。,（三）外科治疗：,心包炎 (pericarditis）,*急性心包炎(acute pericarditis) 1病因： 感染性-细菌（结核多见）、病毒、 真菌等； 非感染性-肿瘤性、结缔组织疾病、 代谢疾病等；,2、病理分类： 纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白、白 细胞、内 皮细胞 渗出性心包炎：浆液纤维蛋白,*
6、2临床表现：取决于心包积液量、速度。,（1）症状： 心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；呼吸困难伴紫绀。（2）体征： 心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝、Ewart征； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征；,3辅助检查,（1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常Q波。 （3）超声心动图：心包液性暗区。 （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。,4诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X线、心电图、超声）+心包穿刺。5治疗（1）病因治疗；抗生素、激素等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量300ml左右；心包切除。,See You again,
