1、无肝素透析,李娟 2016年3月,血液透析中常使用肝素抗凝，对于有出血风险的患者，无疑会增加出血风险，所以无肝素透析应该是比较正确的选择。但无肝素透析如使用不当常出现体外循环凝血，不仅影响透析效果，也会造成不必要的失血，甚至医疗纠纷。,目录,透析器的选择,1,LOREM IPSUM DOLOR,透析器的选择,人体血液系统与透析膜材料间相互作用是血栓形成的中心环节。选用生物相容性好的透析器，如聚丙烯腈膜和聚砜膜透析器，可减轻对凝血因子及血小板的激活，降低体外凝血的发生率。,透析器的预冲,2,LOREM IPSUM DOLOR,透析器的预冲,1.肝素盐水浓度的选择： 目前各家医院透析中心使用的肝素
2、盐水浓度多在10%40%，一般认为浓度越高透析膜吸附肝素就越充分，局部抗凝效果也好。,透析器的预冲,2.肝素溶媒的选择： 肝素溶媒有生理盐水及5%葡萄糖注射液两种，临床上常使用较多的是生理盐水。有研究报道使用5%葡萄糖注射液作为肝素的溶媒更有利于降低透析器的凝血。,透析器的预冲,3.预冲方法：方法1： 先用10%40%肝素盐水500ml冲洗排净透析器及管路的空气，余液以泵速20100ml/min密闭循环2030min，使肝素充分吸附于透析器，再用生理盐水500ml冲洗血路管和透析器排除吸附剩余的肝素，引血上机。,透析器的预冲,方法2： 用1040%的肝素盐水5001000ml以泵速100ml/
3、min排净空气后，设置超滤率1000ml/h，调泵速200300ml/min行闭式循环30min，再用生理盐水500ml冲洗血路管和透析器排除吸附剩余的肝素，引血上机。,透析器的预冲,方法3： 用生理盐水以100ml/min的血流量排尽透析器和管路的空气，然后从静脉端注入100mg肝素，以80100ml/min的流速闭路循环10分钟，再静置20分钟，再用生理盐水500ml冲洗血路管和透析器排除吸附剩余的肝素，引血上机。,推荐,透析器的预冲,以上3种方法是各家医院最常采用的方法。有研究用方法3和方法1和方法2进行比较，结果发现方法3可以使空心纤维最大程度膨胀，增加对肝素盐水的吸附性，从而具有更好
4、的抗凝效果。,透析器的预冲,此外也有研究提出，肝素与透析膜的接触时间不应少于30min，延长肝素盐水的浸泡时间能大大延缓体外循环血液凝固的时间，减少凝血的发生率，也是预防无肝素透析体外循环凝血的方法。,血流量控制,3,LOREM IPSUM DOLOR,血流量控制,高血流量的无肝素透析成败的关键，以患者心脏可耐受为前提，尽可能的增加血流量。有研究发现将血流量控制在250300ml/min，能有效降低凝血的发生。血流速度越低越容易发生凝血，当血流速度降至100ml/min以下时，血液在管路和透析器凝固将很难避免。,透析期间的冲洗方法,4,LOREM IPSUM DOLOR,透析期间的冲洗方法,间
5、歇盐水冲洗法： 透析过程中定时冲洗生理盐水100200ml，间隔时间1560min不等，冲洗时停超滤，同时对透析器进行不断搓动，使红细胞运动速度加快，同时观察透析器及管路的凝血情况。,透析期间的冲洗方法,持续稀释冲洗法： 在透析时从泵前补液管持续均匀地滴注生理盐水300400ml/h，中途不关闭血路，不另冲盐水。,透析期间的冲洗方法,回血方式,5,LOREM IPSUM DOLOR,回血方式,透析结束时传统单项回血法和双向回血法（密闭式回血法）是目前常用的回血方法。有研究认为无肝素透析时，停泵时间与透析器凝血严重程度密切相关，双向法比单向法凝血程度更严重。当透析器凝血呈0级或1级时，可考虑应用
6、密闭式回血法，而2级凝血时采用连续回血不停泵将血液驱回到患者体内，避免体外循环23min的间断，可有效降低体外循环凝血程度。,透析器凝血分级判断,0级：无凝血或透析器仅数条纤维凝血1级：透析器成束纤维凝血或动静脉壶有轻微凝血2级：透析器半数纤维凝血或动静脉壶有凝血块3级：透析器或管路完全堵塞,操作要点,6,LOREM IPSUM DOLOR,操作要点,1. 透前一定要确保预充的质量，排尽空气使透析膜和管路产生良好的抗凝效果。2. 血流量要充足,始终保持在250300 ml/min。,操作要点,3.用生理盐水冲洗的目的是观察管路和透析器有无凝血现象，密切观察动静脉壶有无小血凝块。体外循环发生凝血是一个激链的过程，任何细小的血丝、小的凝血块，动静脉壶气血液面及小气泡等都可能导致凝血。4.体外冲洗管路泵速为100ml/min，可适当转动透析器，避免夹、挤动静脉管路。,操作要点,5. 透析过程中避免输血、输高张盐、高渗糖、脂肪乳剂等，以免造成凝血,超滤除水不宜过多,以免血液浓缩引起凝血。6. 动静脉壶的液面尽量高些。,操作要点,7.在治疗过程中观察静脉压和跨膜压，当压力升高，应警惕有无凝血发生。8.透析中仔细观察透析器颜色的变化，如果出现颜色变黑，说明有凝血的可能，同时观察静脉壶的张力，如果压力大可能出现凝血，不要犹豫，立即回血。,Thank You,
