1、2013-2015 年武汉市 458 例儿童结核病流行病学和耐药特点分析 黄晴 李坤霞 余振兴 李翼 宋斌 武汉市医疗救治中心 摘 要： 目的 了解武汉市儿童结核病流行、耐药特点, 为儿童结核病防治提供指导。方法 将 2013 年 1 月-2015 年 12 月武汉市医疗救治中心收治的 458 例痰涂片阳性儿童肺结核患儿纳入调查, 对其分离菌株进行异烟肼 (INH) 、利福平 (RFP) 、乙胺丁醇 (EMB) 、吡嗪酰胺 (PZA) 、氧氟沙星 (Ofx) 、链霉素 (S) 、卡那霉素 (Km) 7 种体外药敏实验, 分析其耐药性和流行病学特点。结果 药敏结果显示, 药敏组 328 例 (7
2、1.62%) , 耐药组 130 例 (28.38%) , 其中单一耐药率 11.14%, 多耐药率 5.90%, 耐多药率 7.42%, 全耐药率 3.93%, 初治和复治分离菌在多耐药、耐多药、全耐药和总耐药方面差异有统计学意义 (P1 个月的肺结核复治患儿;本研究经本院伦理委员会批准, 所有患儿及家属均签订知情同意书。排除标准:合并严重肝肾心肺等器官功能异常患儿;合并精神疾病类患儿;不配合本调查方案患儿或家长。1.2 方法1.2.1 药敏实验458 例肺结核儿童依据中国防痨协会结核菌检验细菌学检验流程6进行痰液取样、培养和结核分枝杆菌鉴定。药敏实验依据结核病耐药监测指南7, 将分离所得阳
3、性结核分枝杆菌采用异烟肼 (INH) 、利福平 (RFP) 、乙胺丁醇 (EMB) 、吡嗪酰胺 (PZA) 、氧氟沙星 (Ofx) 、链霉素 (S) 、卡那霉素 (Km) 7 种药物经比例法进行体外药敏实验检测;耐药性评价:耐药百分比以临界药物浓度下含药培养基上生长的结核分枝杆菌菌落数目和对照培养基菌落数比例表示, 若耐药百分比1%, 则将改分离结核分枝杆菌判定为耐药, 1 种的一线抗结核药物耐药) 、耐多药菌 (结核菌至少对异烟肼和利福平耐药) 和全耐药菌 (对所有抗结核药物耐药) 。1.2.2 问卷调查将 458 例肺结核患儿依据耐药结果, 分为药敏组和耐药组, 对两组患儿家属进行面对面问
4、卷调查, 调查内容包括基本信息、父母文化程度、父母职业、家庭收入、治疗史、户籍地、人口性质、是否完成全部治疗等, 调查完毕后, 对资料不全或信息缺失的调查问卷进行剔除, 并由质控小组随机抽取 100 份调查资料进行电话或现场核实, 确保信息准确率95%, 并对合格问卷进行分析。1.3 统计分析数据采用 SPSS 19.0 软件分析武汉市儿童耐药结核病菌株总体耐药情况、儿童耐药结核病菌株耐药顺位情况 (包括总体结核菌耐药顺位、初治和复治分离结核菌耐药顺位情况) 、敏感组与耐药组结核病患儿流行病学特征。计数资料以例 (n) 或百分比 (%) 形式表示, 采用 检验, 计量资料以均数标准差表示, 采
5、用 t 检验, P0.05) 。表 3 敏感组与耐药组结核病患儿流行病学特征比较 下载原表 3 讨论我国儿童肺结核病流行趋势较为严峻, 目前结核病防治主要通过抗结核化学药物联合治疗进行, 但耐多药菌株的出现在很大程度上削减药物疗效, 给结核病防治带来难题8-9。据 2010 年全国第 5 次结核病调查结果显示, 我国耐多药率为 6.8%10, 本研究显示, 武汉市儿童结核病耐多药率 7.42%, 略高于 2010年全国普查结果, 说明武汉市儿童结核病耐药问题较为严峻, 需引起重视。临床抗肺结核类药物包括一线抗结核类药物异烟肼 (INH) 、利福平 (RFP) 、乙胺丁醇 (EMB) 、链霉素
6、(S) 、吡嗪酰胺 (PZA) 等和二线抗结核类药物 (环多肽类、异烟酸衍生物类、氨基糖苷类、喹诺酮类等) 11, 一线类药物抗结核药物周期短、效果好, 而二线类药物周期长 (24 年) 、效果较一线类药物差、毒副反应多、治疗顺应性差、耐药性高, 通常在一线类药物治疗肺结核失败后才选二线类药物12。本研究对 458 例患儿进行常规一线类 (INH、RFP、EMS、S、PZA) 和二线类氧氟沙星 (Ofx) 、卡那霉素 (Km) 抗结核药物进行药敏试验, 发现总耐药性 28.38%, 单一耐药性 11.14%, 多耐药率5.90%, 耐多药率 7.42%, 全耐药率 3.93%。赵丽芬和刘延梅1
7、3调查的 2013-2015 年西安市成人结核菌耐药性结果 44.9%、15.4%、9.4%、13.2%、6.9%, 高于本研究结果。吴渊等14对顺德地区 2014-2015 年成人肺结核耐药特征调查分析显示, 肺结核总耐药率 30.88%, 单一耐药性 59.4%, 耐两种以上药物率40.6%, 高于本研究结果。严昌武等15研究显示, 绵阳市 2012-2013 年结核病成人患者耐多药率为 12.70%, 广泛耐药率为 0.60%, 耐多药率高于本结果, 广泛耐药率低于本研究结果。丁守华等16对 2013-2014 年淮安市肺结核耐药高危人群调查发现, 其总耐药率 45.61%, 耐多药率
8、23.39%, 高于本结果。吴鸿涛等17对乌鲁木齐成人肺结核患者耐药调查分析显示, 总耐药率 18%, 耐多药率 11.75%, 总体耐药率低于本研究, 而耐多药率高于本研究。目前有关儿童肺结核病耐药性的调查报告较少, 与成人肺结核患者耐药性比较, 虽然武汉市儿童耐药性低, 但其耐多药率仍然略高于 2010 年全国普查结果, 需引起武汉市政府重视。本研究中, 初治者肺结核总耐药率、多耐药率、耐多药率和全耐药率高于复治肺结核患儿, 与文献报道一致13-17, 说明武汉市儿童获得性耐药结核菌较为严重, 提示需加强规范化治疗和降低不当用药。耐药顺位性结果中, 武汉市儿童结核病耐药菌株总体耐药顺位从高
9、至低依次为INH、PZA、S、RFP、Ofx 和 EMB, 与丁守华等16结果基本一致, 与严昌武等15、吴鸿涛等17存在差异, 说明耐药顺位性具有地区差异。且其中异烟肼、利福平在总体顺位性、初治、复治顺位性排名靠前, 说明常用口服一线抗结核药物治疗成功率下降五成以上。本研究对药敏组和耐药组流行病学情况进行调查发现, 药敏组与耐药组患儿在父母文化程度、父母职业、家庭收入、治疗史、户籍地、人口性质方面差异显著, 说明低文化、低保障、低收入、流动型人群更易产生肺结核耐药菌。低文化、低保障、低收入、流动型人群工作不稳定, 经济条件受限, 对肺结核了解和预防意识差, 影响儿童治疗规律性和依从性, 针对
10、此, 政府和医疗机构应加强对此类人群进行肺结核宣教力度, 提供相应保障促成儿童完成全部肺结核治疗, 减少耐药性肺结核菌株的产生18。综上所述, 2013-2015 年武汉市儿童结核病耐药率虽低于近年成人肺结核耐药水平, 但仍需引起武汉市政府重视, 文化程度低、家庭收入低、流动人口、复治、不能完成治疗是肺结核耐药性影响因素, 加强低文化、低收入、流动人群肺结核防治宣传力度, 减少复治患儿和加强治疗完成率是预防肺结核耐药性的关键。参考文献1Word Health Organization.Global Tuberculosis Report 2015R.Geneva:WHO, 2015:1-25.
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