1、输液护理与职业防护,护理部 鲜丽华,随着社会的发展，安全注射成为备受关注的公共卫生问题。护理人员由于职业暴露受到各种污染的针头刺伤是医院内传播乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）等的重要途径。针刺伤可传播20多种血源性传染病，有8090的健康医务人员患传染病是针剌伤所致。通过本课件学习，使学员能明确输液护理相关的职业危害和职业防护措施。,输液护理是常用的一种临床护理操作。据统计， 1990 年 81% 的 护士在静脉输液治疗上需花费全天 75% 的工作时间。目前，超过 80% 的病人在住院期间接受不同形式的静脉输液治疗 ，而且治疗往往持续到治疗结束 。,我
2、们国家艾滋病感染的人数已经超过 100 万人，性病每年递增 15% ，结核病患者 约 500 万我们国家艾滋病感染的人数已经超过 100 万人，性病每年递增 15% ，结核病患者 约 500 万人， 居世界第二位，传染性肺结核病人已达到 200 万人，乙型肝炎病毒感染率达我国人口的 15% ， 乙肝 病毒携带者占世界总数的 1/3 。 医务人员患血源性传染病 8 0 90 是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占 80 。 人， 居世界第二位，传染性肺结核病人已达到 200 万人，乙型肝炎病毒感染率达我国人口的 15% ， 乙肝 病毒携带者占世界总数的 1/3 。 医务人员患血源性传染病 8
3、0 90 是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占 80 。,二、针刺伤的发生原因 将血样标本注入试管中，很容易发生手刺伤；抽血结束拔出针头时，也容易造成针刺伤；收拾手术污物时也容易发生针刺伤平； 在患者或其他人员突然移动时 也容易发生针刺伤；在处理输液器时也是容易发生针刺伤的一个环节。,针刺伤的另外一些原因包括：防护意识薄弱、工作紧张、劳动强度大、工作人员性格急躁、疲劳、计划性差等，另外，没有使用安全的用具也容易发生针刺伤。,三、针刺伤造成职业暴露的危害 针刺伤可以传播 20 多种血源性疾病，其中最 常见、危害最大的是艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等。对暴露者也会造成一定的心理影响，可使其产生恐
4、惧、紧张、悲观等情绪，有人甚至因为发生了职业暴露而 停止了工作 。另外，针刺伤对家庭和社会也会造成一些影响。,、针刺伤的预防措施 2000 年 11 月 6 日，美国前总统克林顿签署了联邦针刺安全和防护法案，要求美国的医疗机构必须为其工作人员提供一系列的安全保护服务。 1. 提高防护意识，养成安全的习惯。要在学校教育、岗前培训和在职教育等方面都要加强针刺伤的预防教育，而且要持之以恒形成常规。,2. 实施标准预防：标准预防就是把所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质的时候，必须采取防护措施。标准预防的特点是： 既要防止血源性疾病的传播，也要防
5、止非血源性疾病的传播；强调双向防护；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。,标准预防的措施包括： 接触感染物品后立即洗手；尽可能应用不接触技术 ，能不接触的就不要去接触； 接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜和污染物品时戴手套；脱手套后立即洗手；处理所有尖锐物品时应特别小心 。,3. 安全处置针头： 保持针尖远离你的身体；保持你的手远离针尖；操作完毕应立即将你的尖锐器具放入利器收集箱内；利器收集箱应放置到位，理想位置是伸手可及的地方，以方便即用即弃。,禁止双手回套针帽，如果没有可利用的条件，可用单手操作方法；任何时候，不要弯曲、损坏或剪割你的针；不要把针
6、放在地板上、床单或床垫上、垃圾袋里或其它任何不适当的地方。 不要用力将锐器放入已经过满的容器里，也不要把手指伸入锐器 收集 容器内。,4. 在人力资源方面，我们要配备充足的人力，减少忙乱；在日常工作中，使用利器时要养成安全的习惯，提高防护意识；在使用锐器的时候，要集中注意力在正使用的利器上，不能分散注意力；进行穿刺时要戴手套，而且要管理好自己的手套，注意手套的完整性。,5. 使用安全用具并按规程进行操作；对用后的利器进行安全处理，包括：减少使用针头，如使用螺旋接头；使用安全针头、使用真空试管收集血标本；使用利器回收盒,五、针刺伤后的处理 （一）针刺伤后的局部处理措施 发生针刺伤后，应 立即采取
7、措施， 如果有伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗，冲洗后用 75% 的酒精或 0.5% 的碘伏进行消毒。,（二）全身用药 有些针刺伤后，还需要全身用药，如被乙肝病毒污染的利器损伤后，对于乙肝易感的人群要尽快注射乙肝免疫球蛋白（ HBIg ），最好在 24 小时内注射，最迟不超过 7 天，并且在一个月后加强一次。而且要在 24 小时内注射乙肝疫苗， 1 个月、 6 个月后各加强注射一次。如果被丙肝病毒污染的锐器刺伤后，应尽快注射免疫球蛋白，有一定的预防作用。,由于针刺伤后可以传播多种血源性疾病，所以在发生针刺伤后应立即采取哪些局部处理措施？被乙肝病毒、丙肝病毒污染的利器刺伤后应
8、如何进行全身用药？,除了针刺伤造成的职业暴露以外，有毒有害药物如抗肿瘤药物、抗生素等的暴露也是输液护理相关的职业危害，预防有毒有害药物的暴露，可以通过建立静脉药物配置中心，使用安全配药柜，遵守特殊药物使用的安全防护规程等实现。,输液相关并发症的预防及护理,静脉输液是临床治疗的主要手段之一，静脉输液的质量直接影响患者疾病愈合的时间，因此静脉输液并发症也应作为一种疾病来预防及处理。在临床工作中，静脉输液并发症有穿刺失败、静脉炎、导管堵塞、渗出坏死等。通过此课件的学习，使学员能够充分掌握输液相关并发症的预防及处理。,一、锁骨下静脉置管并发症的预防及处理（一）肺与胸膜损伤 1. 气胸 气胸是锁骨下静脉
9、插管常见并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。 （ 1 ）预防：在进行锁骨下静脉置管时要采用正确的穿刺方法；短期置管病人可选择颈内静脉置管。 （ 2 ）处理：少量气胸一般无明显临床症状，可不处理。如果发生张力性气胸，应即用粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。严重血胸时必须开胸止血。,2. 液胸 穿刺针穿透静脉进入胸腔后，大量液体输入胸腔内形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。 （ 1 ）表现：测量中心静脉压时出现负值；输液通路通畅但抽不出回血。 （ 2 ）预防：置管后输液前要常规检查回血。 （ 3 ）处理：出现液胸时立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。,（二）动脉及静脉损伤
10、 动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，形成血肿。 1. 预防：穿刺置管前掌握熟练的操作技术。 2. 处理：立即拔除导针或导管，局部加压 5 15min 。必要时要行血肿清除术。置管完成后，检查回血，确证导管在静脉内。,（三）神经损伤 常见的神经损伤为臂丛神经损伤，如果发生神经损伤立即退出穿刺针或导管，必要时进行神经康复治疗。 （四）胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。 1. 预防：选择右侧锁骨下静脉置管或颈内静脉置管。 2. 处理：拔除导管，如胸腔内出现乳糜胸液应放置胸腔引流管引流,（五）纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫
11、。 1. 预防：采用正确的穿刺方法，避免过深。 2. 处理：拔除导管，必要时急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉的压迫。,（六）空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，由导针放入导管前的瞬间。预防措施为：放入导管前的瞬间嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，使空气由穿刺针进入血管；避免穿刺针或导管管口开放于大气环境。,（七）导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，使导管被割断裂，导管断端滞留于静脉内或漂移到心脏；或导管质量过差发生断裂所致。 1. 预防：使用优质导管；采用标准的赛丁格尔穿刺技术置管。 2. 处理：在介入室 X 光监测下由取栓器取出。,（八）导管异位
12、 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或进入对侧无名静脉。置管后应常规行 X 线导管定位检查。发现导管异位后，应在透视下重新调整导管位置，如不能纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,（九）心律失常 导管插入过深进入右心房甚至右心室内，可发生心律失常；如导管质地较硬，还可造成心脏穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心包填塞。预防和处理方法为：置入合适的导管长度（穿刺点 - 右胸锁关节 - 第三肋间），使用带心电显示的 CVC ，置管过程心电监护，出现心率失常（或病人出现不适）即停止置管并往外拔管少许。,二、静脉导管留置期间并发症的预防及处理 （一）静脉血栓形成 静脉血栓常继发于导管异位所
13、致的静脉血栓或血栓性静脉 炎。预防及处理方法包括：保证导管尖端的位置正确，每天评估置管病人，出现不适或输液不畅时要及时处理，必要时要进行造影检查确诊是否发生了静脉血栓。如果发生了静脉血栓，要把导管拔出，并进行溶栓治疗。,（二）空气栓塞 在留置中心静脉导管时，所有的输液管道要连接牢固，避免液体滴空；进行加压输液、输血时，要专人负责，防止空气进入；另外，可使用气泡报警装置的输液泵；使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，都可帮助防止空气进入血管内，引起血管栓塞；在拔出导管以后，应该按压进皮点至少 20 分钟，然后严密包扎 24 小时。,（三）导管相关并发症 1. 导管阻塞：多由于导管质量差，病人
14、躁动，导致导管折断，多在导管根部折断。所以我们要使用优质的导管，对导管进行妥善的固定，防止导管扭曲、受压、牵扯。 2. 导管相关性感染。,三、输液常见并发症的预防及处理 （一）热原样反应 1. 引起热原样反应的因素 （ 1 ）药液质量问题：静脉用溶液质量不符合标准，或药液贮运过程中瓶身因碰撞发生破裂，使瓶内液体污染 .,（ 2 ）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。 （ 3 ）非代谢微粒：钙、硅、铝、铁和铅等无机盐微粒 ; 碳黑、纤维素、结晶体、塑料微粒、橡胶微粒、玻璃屑；细菌、真菌芽孢等等，另外，中草药注射液中的不溶性胶体微粒等。 （ 4 ）某些药物：如右旋糖酐（带有的大分
15、子物质有致热作用）；生物制品（含有蛋白质，可引起免疫反应）；其他，如类胆固醇类药物、 - 内酰胺类药物等。,（ 5 ）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大、输液速度太快、药物浓度太高、刺激性过大，都会造成机体反射性的发冷发热。 （ 6 ）联合用药：加入的药品被污染，药品 变质。多种药物配伍，频繁加药导致污染机会增多。有些液体在加入某种药物后，可导致 pH 改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀及产生微粒而导致热原反应。 （ 7 ）护理操作不正规造成输液污染。,（ 8 ）输液环境的空气中各种微粒和微生物污染。 （ 9 ）病人机体自身因素：机体处于兴奋状态时；长期应用糖皮质激素。
16、,2. 预防 使用安全合格的静脉药液及一次性输液器具，输液前检查药物及输液器具；减少各环节输液微粒的产生；减少联合输注、避免药物配伍禁忌；药物应现配现用，避免将瓶盖启开加药后，长时间放置后才输注；控制输液速度、药液温度，输注药液温度与体温接近；输液环境应清洁卫生，治疗室要进行有效的消毒，输液操作者必须衣帽整洁，戴好口罩，有条件者应专设配液室和净化装置；严格遵守操作规程。,3. 处理 发生输液反应要减慢输液速度或更换溶液及输液器。另外，对病人采取对症处理：畏寒或寒战者，宜加被，并给热水袋和热饮料；高热者，给冷毛巾、冰袋、温水或酒精物理降温；也可酌情应用解热镇痛药；发绀者给予吸氧；烦躁不安者给予镇
17、静剂。,（二）静脉炎 1. 原因 （ 1 ）输液操作污染：局部消毒不严，操作中针头被污染或由侧管加注其他药物时污染； （ 2 ）经外周静脉输注 pH 过高或过低的药液损伤血管内膜； （ 3 ）经外周静脉输注高渗性液体； （ 4 ）药液中有玻璃屑、橡皮屑、结晶物等各种微粒； （ 5 ）输注的药液刺激性大。,2. 临床表现 临床分型：红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。,3. 处理 患肢抬高制动。采取局部治疗： 95% 酒精、 50% 硫酸镁热湿敷、贴渗
18、液吸收贴、外涂喜疗妥软膏等,4. 预防 外周静脉输液时选用上肢静脉，因为下肢静脉血流缓慢，容易发生血栓和炎症；避免在瘫痪肢体作静脉输液；穿刺局部消毒要严密，穿刺针牢固固定，以防针头摆动引起静脉损伤；切忌在同一部位的一条血管上反复多次穿刺；长期静脉输注者，应经常更换注射部位；选择适合的静脉导管及穿刺针，太粗对血管损伤大；浓度高、刺激性较大的药物，选用中心静脉导管；严格控制各种输液微粒。,（三）静脉渗漏性损伤 1. 原因 （ 1 ）操作不当：药液渗漏主要是由于穿刺不当，针头位于血管外，或针头固定不牢等所致。 （ 2 ）局部静脉内压增高：静脉痉挛；血管硬化，管腔变窄、血流迟缓、静脉回流不畅，造成静脉
19、内压增高；长期输注高渗液或碱性液，引起局部静脉炎或静脉血栓。输液速度过快，如：静脉推注、加压输液等。,（ 3 ）血管通透性增高：如输注某些离子性药物 K+ 、 Ca2+ 等。 2. 可致渗漏性损伤的药物 （ 1 ）高渗性溶液：如 50% 葡萄糖液、甘露醇、肠道外营养液。 （ 2 ）阳离子溶液：如氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等。 （ 3 ）碱性溶液：如碳酸氢钠、 20% 磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等。 （ 4 ）缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等。 （ 5 ）化疗药物：如阿霉素、长春新碱、丝裂霉素、环磷酰胺、柔红霉素等。,3. 临床表现 患者出现输液部位疼痛和局部肿胀。如果
20、输注的是高渗性药液，多为急性损害，且此类药液外渗超过 24h 多不能恢复，局部皮肤由苍白转暗红。碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而是出现红斑，有的出现小水泡，形成硬结， 4 5d 后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡；病损部位与正常皮肤交接处有炎症浸润，皮下脂肪坏死范围比较广。患者可能出现以下严重的合并症：神经损伤；骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症。晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等。,4. 处理方法 （ 1 ）局部外敷：包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、中药外敷等。 （ 2 ）局部封闭：用 0.25% 1% 普鲁卡因和透明质酸酶，或两者合用。
21、 （ 3 ）局部注射渗漏药物拮抗剂 (4)冷敷用于化疗药物及缩血管药物渗漏 (5)热敷用于血管收缩药物渗漏,(6)药物湿敷用于高渗液阳离子溶液及血管收缩药物渗漏 (7)氢化可的松冷盐水用于化疗药物渗漏 (8)硫酸镁用于血管通透性高引起的外渗 (9)中药及封闭的药物,5. 预防 首先要提高护理操作技能，输液静脉和针头的选择，输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉，尤其是老年人、糖尿病及动脉硬化病人，切勿在同一部位反复穿刺，否则易使血管受损。应用小针头。抽吸化疗等有刺激性药物的针头不要直接接触病人，注射前宜用生理盐水作引路注射。穿刺前局部热敷、输注时以缓释型硝酸甘油敷贴
22、局部，能有效地减少渗漏。输液速度不能太快，避免加压输液。对需要长期静脉输注的病人，提倡使用静脉留置针或行深静脉插管，达到最大程度地稀释药物，尤其是化疗病人。输注过程中，若出现局部疼痛，应以渗漏处理。,当输入高浓度的药液、营养液、对血管刺激性较强的药物及化疗药物时，应选择较粗而直的血管穿刺，并交替使用静脉，切忌连续多次使用同一条血管，特别是进行化疗时，应每次更换血管，以保证血管有进行自我修复的时间，一般同一静脉输液持续时间不超过12H。静脉留置针输液时尽量避免下肢静脉穿刺，因下肢静脉瓣最多，血流最慢，输液时加大了发生静脉炎的可能性，如需下肢输液时应抬高下肢2030以加快血液回流，而减少对下肢静脉的刺激。,谢谢!,
