1、2012年第39卷第17期编者寄语近年来国内外甲状腺结节以及甲状腺癌的发病与收治人数不断攀升，甲状腺癌已经跨入最常见恶性肿瘤行列，迅速成为专业领域的关注焦点。就国内而言，对甲状腺癌的临床认知理念的不同尤其是对甲状腺结节诊治观念的巨大差异使二者的规范化治疗成为目前国内该学术领域最突出的问题并亟待完善。在此背景下，此指南的推出可谓学术意义深远，虽非第一部国内甲状腺癌专业指南（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组分化型型甲状腺癌指南2011年出版），却为国内首部由四个专业学术团体共同组织合作完成之良作，亦为先河。该指南由国内该领域众多专家参与编写和审校，揽外科、内科、核医学以及肿瘤专家之协同经
2、验，全面且充实。望能够成为此领域的重要指南，为推动国内学术规范起到积极的促进作用，也真诚希望各界同仁多提宝贵建议，适时修版。此次中国肿瘤临床编辑部率先大版面出版此指南，展示了该期刊编者对专业的关注支持和睿智把握，在此垂谢！甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南共同主编中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2012.17.001前言甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3%
3、7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%76%。甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型
4、甲状腺癌诊治指南。编撰工作历时1年，4个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前4个学科均能够接受和认可的指南。本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌2个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检（FNAB）结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；分化型甲状腺癌（DTC）甲状腺手术术式的选择和受累淋巴结的处理、TNM
5、分期和复发风险评估、131碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC转移的131碘清灶疗法、DTC的TSH抑制疗法、DTC复发的血清Tg浓度的监测等。编写委员会以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本，参考了2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南和2010年美国临床内分泌医师协诊治指南中国肿瘤临床高明 教授1249中国肿瘤临床 2012年第39卷第17期推荐分级强度分级ABCDEFI推荐强度涵义强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊。推荐。基于专家意见。反对推荐。基于专家意见。
6、反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利。强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利。不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。缩写注释缩写AJCCATACEACTCtDTCDx-WBSETAFT3FT4FTC18F-FDGFNABL-T4MENMRIMTCNISOPPEIPETPLAPTCQOLRAIRFArhTSHRx-WBSSPECTTgAbTKITPOAbTSHWBS英文全称AmericanJointCommitteonCancerAmericanThyroidAssociationcarcino
7、embryonicantigencomputedtomographycalcitonindifferentiatedthyroidcancerdiagnosticwholebodyscanEuropeanThyroidAssociationfreetriiodothyroninefreethyroxinefollicularthyroidcancer2-deoxy-2-fluoro-D-glucosefineneedleaspirationbiopsylevo-thyroxinemultipleendocrineneoplasiamagneticresonanceimagingmedullar
8、ythyroidcancersodiumiodidesymporterosteoporosispercutaneousethanolinjectionpositronemissiontomographypercutaneouslaserablationpapillarythyroidcancerqualityofliferadioactiveiodineradiofrequencyablationrecombinanthumanthyrotropinposttreatmentwholebodyscansingle-photonemissioncomputedtomographythyroglo
9、bulinantibodytyrosinekinaseinhibitorthyroidperoxidaseantibodythyroidstimulatinghormonewholebodyscan中文全称美国癌症联合委员会美国甲状腺学会癌胚抗原计算机断层扫描降钙素分化型甲状腺癌诊断性全身显像欧洲甲状腺学会游离三碘甲腺原氨酸游离甲状腺素甲状腺滤泡状癌2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖细针穿刺抽吸活检左甲状腺素多发性内分泌腺瘤病磁共振成像甲状腺髓样癌钠碘协同转运体骨质疏松症经皮无水酒精注射正电子发射断层成像经皮激光消融术甲状腺乳头状癌生存质量放射性碘射频消融重组人促甲状腺激素治疗后全身显像单光子发射计
10、算机断层成像甲状腺球蛋白抗体酪氨酸激酶抑制剂甲状腺过氧化物酶抗体促甲状腺激素全身显像会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文献，采用这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本指南能够反映本领域的最新进展和普遍共识。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。12502012年第39卷第17期 诊治指南推荐条款序号一、甲状腺结节1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-23推荐内容甲状
11、腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。超声引导
12、下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗
13、、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。如131I治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。
14、推荐级别AAFIACAEABCCBBAEEABAABA序号二、分化型甲状腺癌（DTC）2-12-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-16推荐内容DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后
15、、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。清甲治疗前，停用L-T4至少23周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。不建议
16、也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。131I清甲治疗前低碘饮食（30mU/L）的Tg检测。对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg2ng/mL。未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。DTC随访期间应定期（间隔312个月）进行颈部超声检查。对可疑淋巴结可行穿刺活检和（或）穿刺针冲洗液的Tg检测。对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据
17、复发危险度，选择性应用Dx-WBS。不建议在DTC随访中常规使用18F-FDGPET、CT或MRI检查。DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（10ng/mL），但
18、影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.77.4GBq（100200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。推荐级别BBBCCCCBACABACBCCFCAAACCCBBCECBCC12522012年第39卷第17期甲状腺结节较常见。一般人群中通过触诊的检出率为3%7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%76%3。问题3.甲状腺结节的评估要点5%15%的甲状腺结节为恶性，即
19、甲状腺癌2。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life，QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著性差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别A）。问题4.甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素4：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid canc
20、er，DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5.甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常值，其结节为恶性的比例低于伴
21、有TSH水平正常或升高者5-6。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高7，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100 pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）8。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100 ng/mL时，诊断MTC的特异性较低9，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）。推荐1-3：不建议用血清Tg来评
22、估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）。推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测（推荐级别I）。问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法10。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和
23、结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性11：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大12-13：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲
24、状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究14。推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）。推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别C）。问题7.甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1 cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）2，3，1
25、5。诊治指南 1253中国肿瘤临床 2012年第39卷第17期推荐1-7：直径1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别A）。问题8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声16。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲
26、状腺恶性结节都能在18F-FDG PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG17，因此单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查（推荐级别E）。问题9.细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%98%），特异度为92%（72%100%），阳性预测率为75%（50%96%），假阴性率为5%（1%11%），假阳性率为5%（07%）18。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲
27、状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”19；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB20：超声提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性；伴血清Ct水平异常升高。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高21
28、-22。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。根据国际相关标准23和国内相关报道，本指南建议在判定FNAB结果方面采用以下分类（表1）。FNAB结果取材无法诊断或不满意良性不确定可疑恶性恶性结节为恶性的可能性1%4%03%5%30%60%75%97%99%可能的病变类型细胞成分太少或仅为炎性成分胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑乳头状癌、髓样癌、转
29、移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤表1 FNAB结果判定推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法（推荐级别A）。推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别B）。问题10.协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率24。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（papillarythyroid cancer，PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体
30、化的诊治方案25-26。推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测（推荐级别C）。问题11.甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔612个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困
31、难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征12542012年第39卷第17期象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2 mm），这时有FNAB的适应证27；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔（推荐级别C）。推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证（推荐级别B）。问题12.良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（ra
32、dioiodine，RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。问题13.良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节4：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。内镜甲状
33、腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时，应尽量减少创伤，并且避免非I类切口入路。手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验（年甲状腺手术量超过100例），并发症的发生率会明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和（或）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素（L-
34、T4）替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月），如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发28。推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（推荐级别B）。推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗（推荐级别A）。推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发（推荐级别E）。问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗的原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到
35、正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围下限，即0.40.6 mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH控制于 0.1 mU/L）相比，减小结节体积的效能相似29-31。副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性
36、增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低32。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后23个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐
37、渐恢复正常33。如131I治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法34。131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括3：超声引导下经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol诊治指南 1255中国肿瘤临床 2012年第39卷第17期injection，PEI）、经皮激光消融术（percutaneous laserabl
38、ation，PLA）和射频消融（radiofrequency ablation，RFA）等。其中，PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA（推荐级别E）。推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗（推荐级别A）。推荐1-19：如131I治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和
39、甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法（推荐级别B）。推荐1-20：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗（推荐级别A）。问题15.儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约735。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1：1.436。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC，另有约5%为MTC。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性37。对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，
40、均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86%100%，特异性为656%90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段2-3。对儿童甲状腺结节的诊治处理，在下述几个方面与成年患者有所不同：慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右38，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高39-40。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选
41、择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测41。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后39-40。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10%35%。推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致（推荐级别A）。推荐1-22：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估（推荐
42、级别B）。推荐1-23：甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测（推荐级别A）。问题16.妊娠妇女甲状腺结节的处理参见妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南。问题17.甲状腺结节的临床评估和处理流程见图1。病史，体格检查TSH测定，超声TSH正常或升高 TSH降低非“热结节”“热结节”甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能临床评估FNAB（可超声引导下）确定为良性甲状腺结节确诊或怀疑为甲状腺癌随访观察为主，少数采用其他处理手段（如手术、131I治疗等）手术131I治疗或其他处理手段（如随访观察、手术等）图1 成人甲状腺结节的临床评估和处理流程12562012年第39卷第17期
43、二、分化型甲状腺癌（DTC）问题18.DTC概述超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），少数为Hrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见，有
44、岛状、梁状或实性结构42，但不具备典型PTC的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象3个/10HPFs高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关43-44。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题19.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史
45、；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留4 cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如
46、气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径14 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶46，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1 cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶
47、内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。推荐2-1：DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术（推荐级别C）。问题20.DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是年龄45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素47-48。20%90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（区，图2）。28%33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DT
48、C的分期和术后处理方案49。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等51。推荐2-2：DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别B）。诊治指南 1257中国肿瘤临床 2012年第39卷第17期问题21.DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（区）和区（前纵隔），罕见情况下还可出现于区52。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡
49、率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结53-54。图2 国际颈部六区分区法建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术2。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括区的淋巴结和软组织55。推荐2-3：对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别B）。推荐2-4：对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别
50、C）。问题22.DTC手术的并发症DTC手术的并发症包括56：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口良
