1、GERD1、 胃 食 管 反 流 病 的 主 要 原 因 ： 一 过 性 下 食 管 括 约 肌 松 弛 （ TLESR） 。正 常 人 LES 静 息 压 （ LESP10） ： 10 30mmHg2、 食 管 清 酸 能 力 下 降 可 以 导 致 胃 食 管 反 流 病 ， 比 如 食 管 裂 孔 疝 。3、 食 管 粘 膜 屏 障 破 坏 ： 正 常 人 生 理 性 胃 食 管 反 流 的 主 要 原 因 ， 也 是 LES 静 息 压 正 常 的 胃 食 管 反 流病 患 者 的 主 要 发 病 机 制 。4、 主 要 （ 典 型 ） 症 状 ： 剑 突 后 （ 胸 骨 后 ） 烧
2、灼 感 +反 酸 和 胸 痛 等 （ 烧 心 +反 酸 ） 。剑 突 后 烧 灼 感 和 反 酸 最 常 见 ， 餐 后 1 小 时 出 现 。咽 部 不 适 、 异 物 感 可 能 与 食 管 上 段 括 约 肌 压 力 升 高 有 关5、 金 标 准 ： 内 镜 检 查 。 内 镜 是 检 查 的 最 准 确 方 法 （ 确 诊 ）；银 标 准 ： 24 小 时 食 管 pH 监 测 答 案 里 没 有 内 镜 或 者 做 内 镜 无 效 用 24 小 时 食 管 pH 监 测 。滴 酸 试 验 ： 15 分 钟 内 阳 性 -活 动 性 食 管 炎 。6、 一 般 治 疗 ： 避 免 睡
3、 前 2 小 时 进 食 ， 减 少 腹 压 增 高 因 素 ， 尽 量 避 免 使 用 降 低 LES 压 力 的 食 物 及药 物 。药 物 治 疗 ： 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI)： 拉 唑 类 ， 抑 酸 作 用 最 强 ， 效 果 最 好 。 比 如 奥 美 拉 唑 （ 又 叫 洛 赛克 ） 20mg， 每 日 2 次 ， 连 续 应 用 7-14 天 ， 症 状 明 显 改 善 支 持 GERD。促 胃 肠 动 力 药 ： 吗 丁 啉 ， 多 潘 立 酮H2 受 体 拮 抗 剂 ： 替 丁 类 ， 适 用 轻 、 中 度 。食 管 癌1、 颈 段 ： 自 食 管 入 口 至
4、胸 骨 柄 上 沿 的 胸 廓 入 口 处 ； 最 少 发 食 管 癌 胸 上 段 ： 自 胸 廓 上 口 至 气 管 分 叉 平 面 ； 胸 中 段 ： 自 气 管 分 叉 平 面 至 贲 门 口 全 长 的 上 1/2； 好 发 食 管 癌 ； 胸 下 段 （ 包 括 腹 段 ） ： 自 气 管 分 叉 平 面 至 贲 门 口 全 长 的 下 1/2； 食 管 癌 次 之 。歌 诀 ： 胸 最 长 ， 腹 最 短 ， 颈 不 长 不 短2、 中 晚 期 的 食 管 癌 的 分 型 ： 一 厚 （ 髓 质 型 ） 一 窄 （ 缩 窄 型 ） ； 一 突 出 （ 蕈 伞 型 ） 一 凹 陷 （
5、 疡 型 ）（ 1） 髓 质 型 ： 最 常 见 ， 占 55%-60%。 食 管 呈 管 状 肥 厚 ， 恶 性 程 度 最 高 。（ 2） 缩 窄 型 （ 硬 化 型 ） ： 最 易 发 生 梗 阻（ 3） 蕈 伞 型 ： 愈 后 较 好 。（ 4） 溃 疡 型 ： 不 易 发 生 梗 阻食 管 组 成 ： 1.上 1/3 横 纹 肌 ； 2.下 1/3 平 滑 肌 3.中 1/3 为 两 者 混 合 。3、 最 常 见 的 病 理 组 织 学 类 型 ： 鳞 癌 ； 主 要 转 移 途 径 ： 淋 巴 转 移 ， 但 肉 瘤 以 血 行 转 移 为 主4、 （ 1） 早 期 ： 进 食
6、哽 噎 感 或 者 没 有 表 现 。（ 2） 中 晚 期 ： 进 行 性 吞 咽 困 难 ， 是 主 要 或 者 典 型 的 表 现 。 如 癌 肿 侵 犯 喉 返 神 经 声 音 嘶 哑 ； 中 晚 期 的 食 管 癌 ， 侵 犯 喉 反 。 压 迫 颈 交 感 神 经 Horner 综 合 征 （ 单 侧 瞳 孔 缩 小 、 眼 睑 下 垂 及 眼 球 内 陷 ）； 侵 入 气 管 、 支 气 管 吞 咽 水 或 食 物 时 剧 烈 呛 咳5、 （ 1） X 线 钡 餐 ： 早 期 局 限 性 管 壁 僵 硬 ； 中 晚 期 充 盈 缺 损 、 狭 窄 、 梗 阻 。（ 2） 食 管 拉
7、 网 脱 落 细 胞 检 查 ： 早 期 诊 断 简 易 而 有 效 的 方 法 ， 主 要 用 于 食 管 癌 高 发 人 群 的 筛 查 。（ 3） 食 管 镜 （ 内 镜 ） 查 ： 取 活 检 ， 是 金 标 准 （ 确 诊 ） 。6、 （ 1） 食 管 静 脉 曲 张 ： X 线 钡 餐 可 见 虫 蚀 样 或 蚯 蚓 状 或 串 珠 样 充 盈 缺 损 ；（ 2） 胃 底 静 脉 曲 张 ： 菊 花 样 充 盈 缺 损 ；（ 3） 贲 门 失 驰 缓 症 ： 主 要 症 状 是 咽 下 困 难 、 胸 骨 后 沉 重 感 或 阻 塞 感 ， 病 程 较 长 ， 症 状 时 轻 时重
8、 ， 发 作 常 与 精 神 因 素 有 关 ， 食 管 吞 钡 造 影 ： 漏 斗 状 或 鸟 嘴 状 。（ 4） 食 管 平 滑 肌 瘤 ： 最 多 见 的 食 管 良 性 肿 瘤 ， X 线 钡 餐 可 出 现 “半 月 状 “压 迹 ， 切 勿 进 行 食 管 黏膜 活 检 致 使 黏 膜 破 坏 ， 导 致 恶 性 扩 散 。7、 治 疗 ： 首 选 手 术 。1、 胃 的 运 动 神 经 包 括 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 。 胃 的 副 交 感 神 经 来 自 左 、 右 迷 走 神 经 。 迷 走 神 经分 布 至 胃 的 终 末 支 以 鸦 爪 状 进 入 胃 窦
9、 ， 临 床 上 作 为 高 选 择 性 胃 迷 走 神 经 切 断 术 的 标 志 。2、 十 二 指 肠 悬 韧 带 （ treitz） 是 十 二 指 肠 与 空 肠 起 始 部 分 界 的 标 志 。急 性 胃 炎1.病 因 ： 药 物 （ 最 主 要 原 因 ） ； 感 染 ； 应 激 ； 乙 醇 等 。最 主 要 的 病 因 ： 非 甾 体 类 抗 炎 药 (NSAID)： 阿 司 匹 林 、 吲 哚 美 辛 （ 消 炎 痛 ） 。2 、 非 甾 体 类 抗 炎 药 ： 引 起 的 急 性 胃 炎 ， 机 制 是 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 ， 降 胃 粘 膜 的 抗 损
10、伤 作 用 应 激 ： 如 大 手 术 ， 大 面 积 烧 伤 ， 休 克 等 所 引 起 的 应 激 性 急 性 胃 炎 （ 常 表 现 为 急 性 呕 吐 便 血 ）。乙 醇 ： 由 于 其 亲 脂 性 和 溶 脂 性 能 ， 破 坏 粘 膜 屏 障 产 生 多 发 性 糜 烂 ， 酒 后 呕 吐 黑 便 可 以 诊 断 。3HP（ 幽 门 螺 杆 菌 ） 和 急 性 胃 炎 没 有 关 系 ， 急 性 胃 炎 不 会 出 现 黄 疸 ！3、 上 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 和 食 欲 不 振 是 急 性 胃 炎 的 常 见 症 状 ， 用 解 痉 药 物 可 缓 解 腹 痛 。由 药
11、 物 和 应 激 引 起 的 急 性 胃 炎 ： 主 要 表 现 为 呕 血 或 黑 便 。1急 性 感 染 或 食 物 中 毒 引 起 的 急 性 胃 炎 ： 常 同 时 合 并 肠 炎 ， 称 急 性 胃 肠 炎 ， 伴 腹 泻 。2腐 蚀 性 胃 炎 ： 常 出 现 上 腹 剧 痛 、 频 繁 呕 吐 、 寒 战 、 高 热 ； 急 性 期 禁 止 胃 镜 检 查 。3溃 疡Curing“r”像 高 的 火 苗 ， 是 烧 伤 引 起 的 。Cushing脑 肿 瘤 ， 脑 外 伤 引 起 的 。1、 确 诊 则 有 赖 于 急 诊 胃 镜 检 查 ， 一 般 应 在 出 血 后 24
12、48 小 时 内 进 行 。 胃 镜 表 现 为 以 弥 漫 分 布 的 多发 性 糜 烂 、 出 血 灶 和 浅 表 溃 疡 为 特 征 的 急 性 胃 黏 膜 病 变 。 腐 蚀 性 胃 炎 急 性 期 ， 禁 忌 行 胃 镜 检 查 。2、 PPI 首 选 ， 降 低 胃 内 酸 度 ， 硫 糖 铝 等 具 有 黏 膜 保 护 作 用 的 药 物 ， 加 强 胃 黏 膜 的 防 御 机 制 。慢 性 胃 炎1、 萎 缩 性 胃 炎 ： 我 们 常 说 的 类 型 。 多 灶 萎 缩 性 胃 炎 （ B 型 胃 炎 ） ： 最 主 要 的 病 因 是 幽 门 螺 杆 菌 。 自 身 免 疫
13、 性 胃 炎 （ A 型 胃 炎 ） ： 自 身 抗 体 如 壁 细 胞 抗 体 ， 伴 恶 性 贫 血 者 还 可 查 到 内 因 子 抗 体 。自 身 抗 体 攻 击 壁 细 胞 ， 导 致 胃 酸 、 内 因 子 不 足 ， 引 起 VB12 吸 收 不 良 而 导 致 恶 性 贫 血 。A 型 自 身 免 疫 性 胃 炎 ： 萎 缩 改 变 ； 自 身 抗 体 ； 好 发 于 胃 体 ；B 型 多 灶 萎 缩 性 胃 炎 ： 多 灶 分 布 ； 幽 门 螺 杆 菌 ； 好 发 于 胃 窦 。2、 浅 表 性 胃 炎 ： 主 要 组 织 病 理 学 特 征 是 炎 症 、 萎 缩 和 肠
14、 化 生 。中 度 以 上 不 典 型 增 生 ： 叫 癌 前 病 变 ， 最 终 发 展 为 癌 胃 小 凹 处 上 皮 好 发 不 典 型 增 生 。炎 症 静 息 时 浸 润 的 炎 性 细 胞 主 要 是 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 ， 活 动 时 见 中 性 粒 细 胞 增 多 。癌 前 病 变 包 括 的 疾 病 有 ： 粘 膜 白 斑 ， 乳 腺 增 生 性 纤 维 囊 性 变 ， 慢 性 多 发 性 结 直 肠 炎 ， 肝 硬 化 ， 慢性 萎 缩 性 胃 炎 与 胃 溃 疡 ， 皮 肤 慢 性 溃 疡 、 慢 性 子 宫 颈 炎 伴 子 宫 颈 糜 烂 。3、 慢 性 胃
15、 炎 症 状 轻 或 者 无 症 状 ， 可 表 现 为 上 腹 痛 或 不 适 、 食 后 加 重 ， 上 腹 胀 、 早 饱 、 嗳 气 、 恶心 等 消 化 不 良 症 状 ， 这 些 症 状 的 有 无 及 严 重 程 度 与 内 镜 所 见 及 组 织 病 理 学 改 变 并 无 肯 定 的 相 关 性 。自 身 免 疫 性 胃 炎 患 者 可 伴 有 舌 炎 和 贫 血 。4、 胃 镜 及 活 组 织 检 查 ： 金 标 准 。 胃 镜 检 查 并 同 时 活 检 做 组 织 病 理 学 检 查 是 最 可 靠 的 诊 断 方 法 。 浅 表 性 胃 炎 ： 胃 粘 膜 呈 红 白
16、 相 间 或 花 斑 状 ， 以 红 为 主 。 萎 缩 性 胃 窦 炎 ： 粘 膜 色 泽 变 淡 ， 可 呈 苍 白 或 灰 白 色 ， 可 有 红 白 相 间 ， 以 白 为 主 。5、 幽 门 螺 杆 菌 检 测 ： 血 清 Hp 抗 体 测 定 ： 是 间 接 检 查 Hp 感 染 的 方 法 ， 阳 性 表 明 受 试 者 感 染 过 Hp， 但 不 表 示 目 前 仍 有Hp 存 在 ， 不 能 作 为 判 断 幽 门 螺 杆 菌 根 除 的 检 验 方 法 ， 最 适 合 于 流 行 病 学 调 查 。 尿 素 酶 快 速 试 验 ： 此 法 简 单 ， 阳 性 则 初 步 判
17、 定 胃 粘 膜 中 有 Hp， 但 需 其 他 方 法 证 实 。 粘 膜 组 织 染 色 ： 此 法 检 测 Hp 阳 性 率 高 ， 阳 性 者 表 示 胃 粘 膜 中 有 Hp 存 在 。 尿 素 呼 吸 试 验 ： 是 一 种 非 侵 入 性 诊 断 法 ， 阳 性 表 示 目 前 有 Hp 感 染 ， 结 果 准 确 。 活 组 织 幽 门 螺 杆 菌 培 养 （ 分 离 培 养 法 ） 诊 断 Hp 感 染 的 “金 标 准 “， 但 要 求 高 ， 不 作 为 常 规 手 段 。6、 壁 细 胞 抗 体 -检 测 A 型 。7、 根 除 幽 门 螺 杆 菌 ： PPI 或 胶
18、体 铋 两 种 抗 生 素 （ 克 拉 霉 素 /阿 莫 西 林 /甲 硝 唑 ） 根 除 率 最 高 的 ，效 果 最 好 。 一 般 的 疗 程 是 1 2 周 （ 7 14 天 ）注意：在我国慢性胃炎=B 型胃炎。A 型胃炎发，胃酸贫血差。消化性溃疡1、 发 病 机 制 ： 幽 门 螺 杆 菌 感 染 （ 最 主 要 的 发 病 机 制 ） 和 服 用 NSAID（ 非 甾 体 抗 炎 药 ） 是 消 化 性溃 疡 的 主 要 病 因 。 幽 门 螺 杆 菌 也 是 慢 性 胃 炎 的 发 病 机 制 。 NSAID 也 急 性 胃 炎 的 发 病 机 制 。2、 胃 酸 和 胃 蛋 白
19、 酶 ： 消 化 性 溃 疡 的 最 终 形 成 是 由 于 胃 酸 一 胃 蛋 白 酶 对 胃 粘 膜 的 自 身 消 化 所 致 （ 屏障 的 破 坏 ） ， 并 且 粘 膜 缺 损 超 过 粘 膜 肌 层 （ 胃 酸 的 存 在 或 者 分 泌 增 多 是 溃 疡 发 生 的 决 定 性 因 素 。）3、 主 细 胞 分 泌 蛋 白 酶 原 ， 壁 细 胞 分 泌 盐 酸 内 因 子 ， G 细 胞 分 泌 胃 泌 素 ， 嗜 银 细 胞 分 泌 生 长 抑 素记 忆 歌 决 ： 激 素 色 素 别 太 酸 ， 十 五 给 你 煮 汤 圆 4、 应 激 性 溃 疡 4 大 特 点 ： 是
20、 急 性 病 变 ； 是 多 发 性 的 ； 病 变 散 布 在 胃 体 及 胃 底 含 壁 细 胞 丰 富泌 酸 部 位 ， 胃 窦 部 甚 为 少 见 ； 并 不 伴 高 胃 酸 分 泌 。 （ 消 化 性 溃 疡 高 胃 酸 分 泌 状 态 可 以 区 分 。 ）本 病 最 明 显 的 症 状 是 呕 血 和 柏 油 样 大 便 可 出 现 大 出 血 导 致 休 克 或 贫血 。5、 部 位 ： 胃 溃 疡 （ GU） 好 发 于 胃 小 弯 ， 胃 窦 ， 胃 角 ； 十 二 指 肠 溃 疡 （ DU） 好 发 于 球 前 壁 多 见 。GU 要 比 DU 稍 大 ， 胃 溃 疡 底
21、 部 常 见 动 脉 内 血 栓 机 化 , 该 处 血 栓 形 成 的 最 主 要 机 制 是 溃 疡 处 动 脉 内膜 炎 致 内 膜 粗 糙 。溃 疡 愈 合 时 粘 膜 皱 襞 向 其 集 中 -良 性 溃 疡 ； 粘 膜 皱 襞 中 断 或 者 断 裂 -恶 性 溃 疡 ；6、 消 化 性 溃 疡 特 点 （ 3 性 ） ： 慢 性 （ 几 年 或 者 几 十 年 ） ； 周 期 性 （ 秋 冬 ， 冬 春 之 交 ） ； 节 律 性 。 上 腹 痛 为 主 要 症 状 （ 主 要 临 床 表 现 ）。 只 要 是 N 年 的 上 腹 部 疼 痛 可 以 诊 断 为 消 化 性 溃
22、疡 。DU： 疼 痛 进 食 缓 解 （ 饥 饿 痛 ） 、 夜 间 痛 。GU： 进 食 疼 痛 缓 解 （ 餐 后 痛 ） 。 7、 并 发 症 ： 出 血 ， 穿 孔 ， 梗 阻 ， 癌 变 。出 血 ： 是 消 化 性 溃 疡 最 常 见 的 并 发 症 ； 消 化 性 溃 疡 是 上 消 化 道 出 血 最 常 见 的 病 因 。消 化 道 出 血 50 100ml/日 ， 即 可 黑 便 ； 超 过 1000ml 时 可 引 起 循 环 障 碍 ； 0.5h l500ml 时 可 发 生 休克 。穿 孔 ： 约 1% 5%的 DU 和 GU 可 发 生 游 离 穿 孔 ， 引 起
23、弥 漫 性 腹 膜 炎 。十 二 指 肠 （ DU） 的 出 血 发 生 后 部 ； 穿 孔 多 发 生 于 球 部 前 壁 。胃 溃 疡 （ GU） 的 穿 孔 发 生 于 小 弯 ； 主 要 表 现 为 突 发 剧 烈 腹 痛 ， 刀 割 样 疼 痛 ， 持 续 而 加 剧 ， 先 出 现于 上 腹 ， 继 之 逐 步 延 及 全 腹 ， 腹 壁 呈 板 样 僵 直 ， 有 压 痛 和 反 跳 痛 ， 半 数 有 气 腹 症 ， 肝 浊 音 区 消 失（ 最 有 价 值 的 临 床 表 现 ） 部 分 出 现 休 克 。 约 l0%在 穿 孔 时 伴 发 出 血 。消 化 性 溃 疡 穿
24、孔 的 诊 断 金 标 准 ： 立 位 X 线 检 查 ； 银 标 准 ： 肝 浊 音 区 消 失 ；幽 门 梗 阻 ： 突 出 症 状 ： 呕 吐 ， 呕 吐 量 大 ； 呕 吐 物 为 隔 夜 的 宿 食 ， 不 含 胆 汁 ； 吐 后 缓 解 。 必 须 手 术 。查 体 可 见 上 腹 膨 隆 常 见 蠕 动 波 ， 可 闻 “振 水 音 ”， 严 重 时 可 致 可 致 失 水 和 低 氯 低 钾 性 碱 中 毒 。钡 餐 检 查 显 示 ： 24 小 时 仍 有 钡 剂 存 留 。幽 门 梗 阻 引 起 低 钾 低 氯 碱 中 毒 。 长 期 腹 泻 也 是 低 钾 低 氯 碱 中
25、 毒 。腹 泻 呕 吐 引 起 的 电 解 质 紊 乱 全 是 低 的 ， 增 高 的 全 错 。癌 变 ： 少 数 GU 可 发 生 癌 变 ， DU 则 否 。 GU 癌 变 率 估 计 在 1%以 下 。 长 期 慢 性 GU 病 史 ， 年 龄 在 45岁 以 上 ， 溃 疡 顽 固 不 愈 者 应 提 高 警 惕 ， 需 进 一 步 行 胃 镜 检 查 及 活 检 ， 直 至 溃 疡 完 全 愈 合 。8、 胃 镜 检 查 及 胃 黏 膜 活 组 织 检 查 （ 确 诊 ） 消 化 性 溃 疡 的 首 选 方 法 。x 线 钡 餐 检 查 ： 龛 影 是 直 接 征 象 ， 对 溃
26、疡 有 直 接 确 诊 价 值 ；局 部 压 痛 、 十 二 指 肠 球 部 激 惹 和 球 部 变 形 、 胃 大 弯 侧 痉 挛 切 迹 均 为 间 接 征 象 ， 仅 提 示 可 能 溃 疡 。幽 门 螺 杆 菌 检 查 （ 检 查 方 法 ） ： 侵 入 性 检 查 ： 破 坏 粘 膜 了 。（ 1） 胃 黏 膜 组 织 染 色 ： 此 法 检 测 幽 门 螺 杆 菌 现 正 感 染 ， 阳 性 率 高 ， 结 果 准 确（ 2） 快 速 尿 素 酶 试 验 （ 为 侵 入 性 检 查 首 选 ） ： 此 法 简 单 ， 阳 性 则 初 步 判 定 胃 黏 膜 中 有 幽 门 螺 杆
27、菌非 侵 入 性 检 查 ：（ 1） 13C 或 14C 尿 素 呼 吸 试 验 ： 可 用 于 门 诊 检 查 和 复 查 ， 最 好 。（ 2） 粪 便 幽 门 螺 杆 菌 抗 原 检 测 ， 阳 性 表 示 HP 正 在 感 染 、（ 3） 血 清 抗 幽 门 螺 杆 菌 体 测 定 ， 阳 性 表 示 受 试 者 感 染 HP， 但 不 表 示 目 前 仍 有 HP 存 在 8、 复 合 性 溃 疡 ： 指 胃 、 十 二 指 肠 溃 疡 ， DU 先 于 GU 出 现 ， DU 幽 阻 发 生 率 高 。巨 大 溃 疡 ： 指 直 径 大 于 20mm 的 溃 疡 ， 良 性 的 小
28、 于 2cm。球 后 溃 疡 ： DU 一 般 发 生 在 距 幽 门 2 3cm 以 内 ， 称 为 球 后 溃 疡 （ postbulbar ulcer） 。常 发 生 在 十 二 指 肠 乳 头 或 十 二 指 肠 球 部 以 下 或 降 部 （ 而 非 十 二 指 肠 ， 球 部 后 壁 ） 。症 状 如 球 部 溃 疡 ， 但 较 严 重 ， 最 大 的 特 点 ： 易 出 血 （ 60%） 。幽 门 管 溃 疡 ： 很 快 发 生 疼 痛 ， 不 易 用 制 酸 剂 控 制 ， 早 期 出 现 呕 吐 ， 易 并 发 幽 门 梗 阻促 胃 液 素 瘤 ： 亦 称 Zollinger
29、Ellison（ 卓 艾 ） 综 合 征 ， 是 胰 腺 非 细 胞 瘤 分 泌 大 量 促 胃 液 素 所致 。大 量 促 胃 液 素 可 刺 激 壁 细 胞 引 起 增 生 ， 分 泌 大 量 胃 酸 ， 导 致 溃 疡 。最 容 易 发 生 的 部 位 ： （ 十 二 指 肠 降 段 、 横 段 、 甚 或 空 肠 近 端 ） “横 空 下 降 ”。十 二 指 肠 溃 疡 的 典 型 部 位 ： 球 部 ， 不 典 型 的 部 位 是 （ 卓 艾 ） 综 合 征 的 部 位 。9、 （ 1） 抑 制 胃 酸 的 药 物 ： H2 受 体 拮 抗 剂 （ 替 丁 类 ） ；PPI： 首 选
30、 ： 奥 美 拉 唑 （ 又 名 洛 赛 克 ） ： 作 用 机 制 ： 抑 制 H+K+ATP 酶 。（ 2） 根 除 HP 治 疗 ： PPI 或 胶 体 铋 两 种 抗 生 素 （ 如 阿 莫 西 林 和 甲 硝 唑 ） 三 联 ；PPI 胶 体 铋 两 种 抗 生 素 为 四 联 疗 法 （ 3） 保 护 胃 粘 膜 治 疗 ： 即 硫 糖 铝 、 枸 橼 酸 铋 钾 （ 唯 一 保 护 胃 黏 膜 和 抑 制 HP 的 药 ） 和 前 列 腺 素类 。氢氧化铝作用中和胃酸；奥美拉唑只能抑酸；无论是否有并发症必须进行根除 HP 治疗。10、外 科 适 应 症 ： 大 出 血 +急 穿
31、孔 +幽 门 梗 阻 （ 绝 对 的 手 术 适 应 症 ） +癌 变 +复 发 。手 术 的 目 ： 是 永 久 地 减 少 胃 分 泌 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 能 力 。迷 走 神 经 切 断 术 和 胃 大 部 切 除 术 （ 首 选 ） 是 治 疗 胃 十 二 指 肠 溃 疡 最 常 用 的 两 种 手 术 方 式 。 、 胃 大 部 切 除 术 ： 胃 窦 部 黏 膜 ； 大 部 分 胃 体 ； 好 发 部 位 ； 溃 疡 本 身 。1、 迷 走 神 经 切 断 术 ： 消 除 了 神 经 性 胃 酸 分 泌 及 迷 走 神 经 引 起 的 体 液 性 促 胃 液 素 分 泌
32、 ， 减 少 了 胃2酸 。、 外 科 适 应 证 为 ： 大 量 出 血 经 内 科 处 理 无 效 时 ； 急 性 穿 孔 ： 8 小 时 内 手 术 效 果 最 好 ； 瘢 痕3性 幽 门 梗 阻 ， 手 术 的 绝 对 适 应 症 ； 内 科 4 6 周 无 效 的 顽 固 性 溃 疡 ； 胃 溃 疡 恶 变 ， 复 发 。611、 胃 大 部 切 除 术 ： 我 国 最 常 用 ， 切 除 范 围 是 ： 胃 远 端 的 2/3 3/4， 包 括 胃 体 大 部 ， 整 个 胃 窦 部 ，幽 门 和 部 份 十 二 指 肠 球 部 ， 吻 合 口 要 求 在 3cm 左 右 ， 胃
33、和 十 二 指 肠 溃 疡 都 能 用 但 迷 走 神 经 切 断术 只 能 用 于 十 二 指 肠 溃 疡 。 答 案 两 个 都 有 选 迷 走 神 经 切 断 术 。 胃 溃 疡 （ GU） 多 选 择 胃 十 二 指 肠 吻 合 术 （ 毕 I 式 ） ： 吻 合 十 二 指 肠 降 部 。 十 二 指 肠 溃 疡 (DU)首 选 胃 空 肠 吻 合 术 （ 毕 II 式 ） ： 吻 合 空 场 。毕 I 式 和 毕 II 式 的 主 要 区 别 是 ： 胃 肠 吻 合 口 的 部 位 不 同 。 12、 胃 大 部 切 除 术 后 并 发 症早 期 并 发 症 ： 术 后 胃 出 血
34、 ： 主 要 为 吻 合 口 出 血 ； 十 二 指 肠 残 端 破 裂 胃 肠 吻 合 口 破 裂 或 瘘 是 早 期 的 并 发 症 。 术 后 梗 阻 ：歌 决 ： 输 入 段 完 全 梗 阻 无 胆 汁 。 不 全 梗 阻 全 胆 汁 ， 输 出 梗 阻 混 胆 汁 ， 吻 合 梗 阻 无 胆 汁 。晚 期 并 发 症 ： 倾 倒 综 合 征 ： 术 后 1-2 年 ， 早 期 （ 30 分 钟 内 ） ： 高 渗 性 的 一 过 性 血 容 量 不 足 ， 表 现 为 头 昏 、 眩晕 ， 面 色 苍 白 ， 心 悸 ， 恶 心 呕 吐 ， 乏 力 出 汗 ， 腹 泻 等 。晚 期
35、（ 餐 后 2 4 小 时 ） ： 胰 岛 素 分 泌 增 多 引 起 的 反 应 性 低 血 糖 ， 也 叫 低 血 糖 综 合 症 。 2 年 以 上 治疗 未 改 善 ， 应 手 术 治 疗 。 根 本 原 因 ： 反 应 性 低 血 糖 ， 主 要 发 生 在 毕 II 式 术 后 。 碱 性 反 流 性 胃 炎 ： 毕 II 式 手 术 后 常 见 。 胆 汁 胰 液 进 入 残 胃 所 致 。表 现 ： 上 腹 持 续 烧 灼 痛 、 胆 汁 性 呕 吐 、 体 重 减 轻 （ 三 联 征 ） ： 痛 吐 轻 严 禁 抑 酸 治 疗 ， 加 重 了 病 情 （ 酸 少 了 ， 碱
36、更 多 ）。 吻 合 口 溃 疡 ； 营 养 性 并 发 症 ； 残 胃 癌 ： 5 年 （ 多 20-25 年 ） 发 生 在 残 胃 ， 需 再 次 手 术 。13、 迷 走 神 经 切 断 术 后 并 发 症倾 倒 综 合 征 、 溃 疡 复 发 、 腹 泻 （ 典 型 ， 直 接 诊 断 此 并 发 症 ）， 一 般 不 必 再 次 手 术 。幽 门 梗 阻 手 术 两 者 都 有 时 选 择 胃 大 部 切 除 术 ， 为 了 消 除 梗 阻 。14、 急 性 穿 孔 ： 90 的 DU 穿 孔 都 发 生 在 球 部 前 壁 ， 而 后 部 更 容 易 引 起 大 出 血 1溃 疡
37、 病 史 ， 突 然 出 现 上 腹 剧 痛 ， 呈 刀 割 样 迅 速 波 及 全 腹 。 2腹 肌 紧 张 ， 甚 至 如 板 硬 ， 全 腹 压 痛 、 反 跳 痛 ， 肠 鸣 消 失 ， 肝 浊 音 界 缩 小 或 消 失 （ 最 有 价 值 的 体 征 ）。3站 立 位 腹 部 X 线 检 查 ： 70 病 人 有 隔 下 游 离 气 体 ， 首 选 检 查 。4治 疗 原 则 ： 轻 保 ， 重 补 ， 不 轻 不 重 胃 大 切 。 最 理 想 的 手 术 是 胃 大 部 切 除 术 。515、 瘢 痕 性 幽 门 梗 阻 ： 突 出 症 状 是 呕 吐 ， 常 定 时 发 生
38、在 下 午 或 晚 间 ， 呕 吐 量 大 ， 可 达11000 2000ml， 呕 吐 物 多 为 宿 食 ， 不 含 胆 汁 ， 吐 后 减 轻 。 查 体 可 见 上 腹 部 膨 隆 ， 可 闻 “振 水 音 ”，梗 阻 严 重 者 可 出 现 脱 水 征 及 严 重 营 养 不 良 。 低 血 钾 、 低 氯 碱 中 毒 。 钡 餐 检 查 显 示 ： 24 小 时 后 仍 有钡 剂 存 留 。 首 选 胃 镜 +体 征 长 期 溃 疡 病 史 和 典 型 的 胃 潴 留 呕 吐 征 ， 结 合 X 线 钡 餐 检 查 结 果 ， 可 作 出 明 确 诊 断 。2治 疗 ： 瘢 痕 性
39、 幽 门 梗 阻 是 手 术 的 绝 对 适 应 证 。3.16、 大 出 血 ： 溃 疡 侵 及 大 血 管 ， 胃 小 弯 溃 疡 为 胃 左 右 动 脉 ， 十 二 指 肠 球 后 溃 疡 多 为 胰 十 二 上 动 脉 。大 于 800ml 可 明 显 出 现 休 克 ， 先 输 血 后 看 情 况 手 术 。胃癌：我国恶性肿瘤首位1、 早 期 胃 癌 ： 仅 限 于 粘 膜 层 和 粘 膜 下 层 ， 无 论 大 小 和 有 无 淋 巴 结 转 移 无 关 。小 于 直 径 10mm 叫 小 胃 癌 。 直 径 小 于 5mm 叫 微 小 胃 癌 。一 点 癌 ： 胃 镜 粘 膜 活
40、 检 可 以 看 的 见 癌 。中 晚 期 胃 癌 （ 进 展 期 ） ： 中 期 ： 超 出 黏 膜 下 层 侵 入 胃 壁 肌 层 ； 胃 癌 ： 达 浆 膜 或 浸 润 至 邻 近 或 有转 移 。皮 革 胃 ： 胃 癌 累 及 全 胃 致 胃 腔 缩 ， 胃 壁 僵 硬 如 革 囊 状 。 属 于 中 晚 期 胃 癌 。Borrmann 分 型 ： I 型 :结 节 型 ； II 型 : 溃 疡 局 限 型 ； III 型 :溃 疡 浸 润 型 ； IV 型 : 弥 漫 浸 润 型 。2、 胃 癌 好 发 于 胃 窦 部 小 弯 侧 （ 50 ） 这 个 部 位 还 好 发 胃 溃 疡
41、 和 穿 孔 ， 其 次 为 贲 门 。1淋 巴 转 移 ： 为 主 要 途 径 （ 方 式 ） ， 最 容 易 转 移 的 部 位 ： 经 胸 导 管 向 左 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 。2种 植 转 移 ： 只 有 胃 癌 才 会 发 生 这 种 转 移 （ 做 题 时 ）， 种 植 于 卵 巢 ， 称 库 肯 博 瘤 （ Krukenberg 瘤 ） ；3也 可 在 直 肠 周 围 形 成 一 明 显 的 结 节 状 板 样 肿 块 （ Blumers shelf） 。提 高 治 愈 率 的 关 键 ： 早 期 发 现 ， 早 期 治 疗 。（ 而 不 是 手 术 ） 。4诊 断
42、： 早 期 胃 癌 ： 没 有 临 床 表 现 。 中 晚 期 胃 癌 ： 中 老 年 上 腹 不 适 消 瘦 呕 血 便 血 =胃 癌5检 查 ： X 线 钡 餐 检 查 （ 首 选 ） ； 胃 镜 加 组 织 活 检 （ 用 于 早 期 并 确 诊 ）； 胃 液 细 胞 学 检 查 。63、 胃 癌 根 治 术 ： 是 早 期 胃 癌 治 疗 的 根 本 （ 首 选 ） 方 法 ：距 肿 瘤 边 缘 6-8cm 胃 全 切 或 大 部 切 除 ， 切 除 大 小 网 膜 和 所 属 淋 巴 结 ， 重 建 消 化 道 。胃 近 端 大 部 切 除 术 及 全 胃 切 除 均 应 切 除 食
43、 管 下 端 即 距 离 喷 门 3-4 厘 米 。胃 远 端 大 部 切 除 术 及 全 胃 切 除 均 应 切 除 十 二 指 肠 第 一 段 即 距 离 幽 门 3-4 厘 米 。胃 癌 扩 大 根 治 术 ： 在 根 治 术 的 基 础 上 ， 同 时 切 胰 体 尾 及 脾 ， 但 在 肝 ， 腹 膜 ， 肠 系 膜 广 泛 转 移 时 不 行姑 息 性 手 术 ： 早 期 胃 癌 原 则 上 不 需 要 化 疗 。 因 为 早 期 侵 润 的 部 位 比 较 浅 。注 意 ： U 波 ： 低 钾 。 不 规 则 龛 影 -恶 变 ， 胃 癌 。 长 期 腹 泻 -酸 中 毒 。肝
44、硬 化1、 肝 细 胞 变 性 、 坏 死 、 结 节 性 再 生 、 纤 维 化 及 假 小 叶 （ 肝 硬 化 的 特 异 性 标 志 ） 形 成 为 特 征 。临 床 上 有 多 系 统 受 累 ， 以 肝 功 能 损 害 和 门 静 脉 高 压 为 主 要 表 现 。2、 在 我 国 病 毒 性 肝 炎 是 肝 硬 化 形 成 的 最 常 见 的 病 因 ， 主 要 为 乙 型 或 丙 型 肝 炎在 西 方 国 家 ， 酒 精 中 毒 所 致 的 肝 硬 化 更 常 见 。 歌 诀 ： 外 国 人 爱 喝 酒 ， 中 国 人 乙 肝 多 。3、 病 理 （ 组 织 学 ） 改 变 ：
45、正 常 肝 小 叶 结 构 消 失 或 破 坏 ， 全 被 假 小 叶 所 取 代 。4、 代 偿 期 ： 症 状 较 轻 ， 缺 乏 特 异 性 。失 代 偿 期 ： （ 1） 肝 功 能 减 退1） 全 身 情 况 较 差 ： 有 肝 病 面 容 、 消 瘦 乏 力 、 精 神 不 振 ， 夜 盲 （ 缺 乏 维 生 素 A 所 致 ） 。2） 消 化 道 症 状 明 显 ： 可 伴 有 黄 疸 ， 有 腹 胀 、 恶 心 、 呕 吐 ， 进 食 脂 肪 和 蛋 白 质 后 易 引 起 腹 泻 ；3） 出 血 倾 向 和 贫 血 ： 与 毛 细 血 管 脆 性 增 加 VK 缺 乏 、 凝
46、 血 因 子 合 成 障 碍 、 血 小 板 质 和 量 异 常 （ 脾功 能 亢 进 ） 等 因 素 有 关 ， 常 有 鼻 出 血 ， 牙 龈 出 血 ， 皮 肤 紫 癜 和 胃 肠 出 血 等 倾 向 。4） 内 分 泌 紊 乱 ： 对 雌 激 素 及 醛 固 酮 灭 活 作 用 减 弱 导 致 ， 雄 激 素 减 少 ， 男 性 有 性 欲 减 退 、 睾 丸 萎缩 、 毛 发 脱 落 及 乳 房 发 育 症 ， 女 性 有 月 经 失 调 、 闭 经 、 不 孕 等 ， 可 出 现 蜘 蛛 痣 （ 雌 激 素 灭 活 减 弱 ）和 肝 掌 ； 蜘 蛛 痣 -主 要 发 生 于 上 腔
47、 静 脉 引 流 区 域 比 如 面 部 ， 肩 部 ， 上 胸 部 。（ 2） 门 脉 高 压 症 ： 三 大 临 床 表 现 ： 脾 肿 大 ， 侧 支 循 环 的 建 立 和 开 放 ， 腹 水 。 “成 ”最 特 异 。脾 大 脐 上 向 上 ， 脐 下 向 下 门 静 脉 高 压 或 门 静 脉 阻 塞 ； 都 向 下 上 腔 静 脉 阻 塞 ； 都 向 上 下 腔 静1 2脉 阻 塞 。腹 水 ： 是 肝 硬 化 失 代 偿 期 最 突 出 的 表 现 。 出 现 移 动 性 浊 音 ， 腹 水 致 少 要 1000ML。3原 因 ： 门 脉 压 力 增 高 （ 最 主 要 ） ；
48、 低 蛋 白 血 症 ； 肝 淋 巴 液 生 成 过 多 ； 继 发 性 醛 固 酮 和 抗 利 尿 激 素 增多 。5、 上 消 化 道 出 血 ： 为 最 常 见 的 并 发 症 ， 多 突 然 大 量 呕 血 或 黑 便 ， 易 休 克 ， 诱 发 肝 性 脑 病 ， 死 亡 率高 。肝 性 脑 病 ： 为 本 病 最 严 重 的 并 发 症 也 是 最 常 见 的 死 亡 原 因 。感 染 ： 主 要 是 掌 握 自 发 性 腹 膜 炎 ， 多 G-感 染 ， 腹 膜 炎 体 征 。肝 硬 化 病 人 出 现 了 腹 膜 刺 激 征 ， 是 自 发 性 腹 膜 炎 。 出 现 了 呼
49、吸 系 统 症 状 是 肝 肺 综 合 症 。功 能 性 肾 衰 竭 （ 肝 肾 综 合 征 ） ： 三 低 一 高 ： 少 尿 或 无 尿 ， 低 尿 钠 ， 低 血 钠 和 氮 质 血 症 。机 制 ： 肝 硬 化 大 量 腹 水 等 因 素 使 有 效 循 环 血 量 不 足 ， 肾 皮 质 血 流 量 不 足 和 GFR 持 续 降 低 。原 发 性 肝 癌 。 短 期 内 出 现 肝 脏 迅 速 增 大 ， 持 续 性 肝 区 疼 痛 ， 腹 水 检 查 为 血 性 。电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 。 （ 主 要 是 低 钾 低 氯 性 碱 中 毒 ） 海 见 于 幽 门 梗 阻 时 大 量 呕 吐 。6、 1.血 常 规 脾 亢 时 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 。2.尿 常 规 胆 红
