1、明新科技大學急難慰補助申請表 申請日期： 年 月 日- 申請人基本資料 - 學年度 學期 編號： 聯絡電話(公司)班級 姓名 (簽章)聯絡電話(家裡)行動電話 1(個人)學號 家長 (簽章)行動電話 2(家人)急難狀況概述 家庭狀況簡述檢附相關證明 符合申請項目審查 核發金額（新台幣）元備註 學生證、身分證影本 醫療院所之診斷證明、住院證明或繳費收據 遭遇事故或災害之證明(或非自願性失業證明) 死亡證明書 銀行存摺影本 清寒證明書 本人印章一只 戶籍謄本 校園通報 國稅局最近年度所得清單證明(父母親、本人) 國稅局土地房屋財產歸屬清單證明(父母親、本人) 急難慰助 清寒補助 喪葬補助 其他系教
2、官意見 導師意見 系主任意見(簽章) (簽章) (簽章)承辦人員 單位主管 會辦單位 核示生輔組長副學務長會計室明新科技大學學生急難慰補助申請訪談記錄表編號 姓名 性別地址 導師姓名聯絡人 性別 關係 聯絡電話家庭背景資料：一、家庭成員：含父母、同住祖父母、兄弟姊妹及其它相關成員稱謂 姓名 年齡 健康狀況 就業 / 就學 月收入 保險種類/金額 備註二、家庭居住環境_坪，樣式_1. 是否為借住屋宅？是與屋主關係：_ 否2. 產權：自有 租賃月租_元 貸款每月負擔_元3. 其他財產狀況：三、家庭經濟狀況：1. 月收入：薪水 元，政府補助元，其他副業元2.月支出：生活費元，醫療費元，其他元四、家庭
3、其他狀況：（）內請說明家庭成員與申請人關係負擔家計者死亡（ ） 家庭人口眾多（ ） 家庭人員久病不癒（ ）家庭成員殘障（ ） 家庭成員失業（ ） 家庭成員賭博（ ）家庭成員酗酒（ ） 家庭成員犯罪（ ） 家庭遭意外災害（ ） 家庭成員經商失敗（ ）家庭成員為精神病患（ ）家庭原即貧窮（ ） 家庭成員邁老（ ） 家庭經濟來源者無工作意願（ ） 其他，請說明：五、特殊狀況，請說明：在學相關資料：在學成績：最近兩學期學業總平均分、操行分其他表現：其他單位扶助情形： 就學貸款，金額元 就學優待，減免元 教育部學產急難慰問金，年月申請，核發金額元 其他獎助學金，金額元 校內工讀，單位： 校外工讀，單位： 薪資元 / 小時或月導師訪談結論:訪談日期： 訪談人： （簽章）教官訪談結論:訪談日期： 訪談人： （簽章）
