1、有限空间作业审批表 编号： 工作内容： 工作地点： 作业车间（部门）： 作业负责人： 安全监护人： 作业人员： 作业时间： 年月日时分至 年月日时分 序号 安全措施 主要内容 确认人签字 1 作业人员安全交底 作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 2 氧气浓度、有害气体检测 有限空间内氧量 19-21.5%后方可进 入作业，氧量测量数据。 3 通风措施 自然通风 2 小时以上 4 个人防护用品使用 正确使用核合格的劳动防护用品 5 照明措施 使用 24V 照明灯 6 应急器材配备 急救箱、担架 7 现场监护 监护人佩戴袖标 8 其他补充措施 作业安全条件及措施确认： 1、准
2、备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（ 2 小时），布置临时照明或手电 。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。 工作负责人： 年 月 日 审批意见 作业车间（部门）负责人： 年 月 日 时 分 兼职安全员： 年 月 日 时 分 公司分管领导： 年 月 日 时 分 备注 :1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留； 2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。 16-6
