1、1不同麻醉方法对老年患者容量状态的影响浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 310003徐建红 李玉红 包芳萍 项燕 祝胜美 【摘要】目的 探讨全身麻醉和硬膜外阻滞诱导期乳酸林格氏液的液体代谢动力学特点，研究不同麻醉方法对老年患者容量状态的影响。方法 26 例 ASA1-2 级病人，分为硬膜外 EA 组（年龄 67-86 岁，11 例）和全身麻醉 GA 组（年龄 66-85 岁，15 例） 。GA 组诱导前 20min，EA 组给局麻药前 10min 恒速输注乳酸林格氏液（LRS） 1000ml/h，并持续观察 1 小时。输液前及研究期间每隔 5min 采动脉血 2ml，检测血红蛋白（Hb）浓度，
2、通过容量计算公式计算血液稀释度、容量的扩充量、血管内的液体保留率、容量扩张效率等参数。研究中连续监测心电图、HR、血压、脉搏氧饱和度，并于采血时点记录 HR、MAP 等数据。结果 EA 组诱导前后的血压无明显变化（P0.05 ） ，而 GA 组诱导后 MAP 下降显著，诱导后5 分钟开始 MAP 与诱导前比差异有统计学意义（P0.05). In GA group, the MAP had statistically significant change from the induction time (25 min after infusion) till the study end (p0.
3、05） 。整个研究中，未使用阿托品及其他血管活性药物。硬膜外阻滞组，诱导前后的 MAP、HR 无明显变化（P0.05） 。全身麻醉组，自输液后 25min 开始，即全麻诱导后 5min，MAP 明显下降（与 EA 组相比，P0.05)。详见图 1、图 2。5输液后容量的稀释度改变见表 2。不同麻醉方法对血浆麻醉稀释度的影响不同，麻醉诱导后，GA 组的血红蛋白下降程度大于 EA 组（P0.05） ，容量稀释度也明显增加（P0.01 ） ，且这种变化与血压下降的时间点基本同步，即在输液 30 min（诱导 10 min）后差异有显著性。血红蛋白的变化曲线见图 3。GA 组与 EA 组在单位体重液体
4、的增加量、液体的潴留率及容量扩张效率方面的变化与血浆容量稀释度的变化相一致，GA 组在诱导后单位体重液体的增加量更为显著（GA 组 P0.01，见图 4） 、液体的潴留率更多（GA 组P0.05，见图 5） 、容量的扩张效率更强（ GA1 组 P0.05，见图 6） 。讨 论围术期影响机体容量状态的因素很多，包括手术创伤、麻醉、出血等。硬膜外阻滞诱导期常因交感阻滞而导致急性的低血压，全身麻醉常因降低外周血管阻力、扩张周围血管而导致有效循环血容量减少、血压降低和心排血量减少 9。液体治疗是麻醉期间纠正低血压，维持正常的血容量，保证组织灌注的重要措施。近年来许多学者将数学的概念引入液体治疗领域，用
5、容量动力学的方法来分析研究不同生理和病理状态下机体如何处置液体，通过与药物代谢动力学分析相似的方法研究液体的分布和消除 3-5，在液体动力学的研究中，Svensen and Hahn 4以血红蛋白浓度（Hb）为基础来计算血浆容量的稀释度，并用稀释度代替血药浓度研究液体动力学的变化。本研究发现，在全身麻醉诱导后510min，GA组的血红蛋白下降程度即大于EA组，血浆稀释程度也高于EA组，与此同时发生相应变化的还有单位体重容量的增加量、液体在体内的潴留率以及容量的扩张效率，与硬膜外阻滞相比，全麻病人的容量增加量多、液体在体内的潴留率大、容量的扩张效率强。本研究还发现在输液5min后，容量的扩张效率
6、和液体的潴留率即达高峰，许多病人的液体潴留率超过200%，容量扩张的效率超过2.0，随后缓慢下降，而此时仅输液几十毫升，且没有麻醉等措施的干预，对于此现象，目前尚无相关文献报道。我们认为可能的原因是，长时间的禁食、禁饮和其他原因的液体丧失使机体处于缺水状态，这种状态刺激了机体神经内分泌调节系统，导致多种6保水激素的释放，研究证实，当有效血容量低于或高于靶容量，机体都会通过神经和体液调节来维持靶容量；另有文献描述低容量状态可使液体从肌肉快速转移到血管中 10，也就是“逆向流动” ，从而增加了中央室的容量，使液体的扩张效率大大增强。Drobin等 5 对志愿者的研究发现，轻度出血、神志清楚的志愿者
7、输入等渗液体后，大部分晶体液会留在血管内，他认为可能是因为毛细血管间组织液回流增加了液体的潴留。但机体的缺水状态早在液体输注前就已存在，为何在输液开始才表现出明显的扩张效应？我们推测输液的开始就象一把钥匙，触发了机体的应激反应。当然确切的机制有待进一步的研究。另外，本研究得出的结果均依据血红蛋白的数据来计算的，而输入的液体在血管、组织间、细胞内不停地流动转移，若进行输液模型的拟合，推断或计算模型中的 V、V 1、V 2、 kt、k b、k r 等数据，以此来分析机体对液体的处置过程，更能客观地反应液体在机体内的分布、转移、消除等情况，其结果可能更符合临床，对实践的指导意义会更大，这将是我们下一
8、步的研究工作重点。综上所述，通过本研究可以认为，麻醉方式将影响老年患者机体的容量状态；在全身麻醉诱导期，血浆的稀释度增加明显、液体在中央室的潴留率大，扩容效率增强。参 考 文 献1. McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension during central neural block. Br J Anaesth, 1993, 70: 672-680. 2. Nishimura N, Kajimoto Y, Kabe T, Sakamoto A. The effects of volume loading du
9、ring epidural anaesthesia. Resuscitation, 1985,13: 31-39.3. Hahn RG, Drobin D, Sthle L. Volume kinetics of Ringers solution in female volunteers. Br J Anaesth, 1997,78: 144-8. 4. Svensn C, Hahn RG. Volume kinetics of ringer solution, dextran 70, and hypertonic saline in male volunteers. Anesthesiolo
10、gy 1997; 87:204 212.5. Drobin, Dan, Hahn, Robert G. Volume Kinetics of Ringers Solution in 7Hypovolemic Volunteers . Anesthesiology, 1999, 90(1): 81-91.6. Hahn RG, Resby M. Volume kinetics of Ringers solution and dextran 3% during induction of spinal anaesthesia for caesarean section. Can J Anaesth,
11、1999 ,46(2):133-41.7. Ewaldsson CA, Hahn RG. Bolus injection of Ringers solution and dextran 1 kDa during induction of spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 2005 ,49(2):152-9.8. Svensen C, Ponzer S, Hahn RG. Volume kinetics of Ringer solution after surgery for hip fracture. Can J Anaesth, 1999
12、 ,46(2):133-41.9. Fanelli G,Casati A, Berti M,etal. Incidence of hypotension and bradycardia during integrated epidural/general anesthesia. An epidemiologic observational study on 1200 consecutive patients. Italian Study Group on Integrated Anesthesia.Minerva Anestesiol, 1998,64:313-319. 10. Lnne T,
13、 Lundvall J. Very rapid net transcapillary fluid absorption from skeletal muscle and skin in man during pronounced hypovolaemia circulatory stress. Acta Physiol Scand, 1989,136: 1-6.8表 1. 病人的一般资料 (n = 26)（ SD）GA(n=15)EA(n=11)年龄(岁 ) 72.94.2 73.75.5体重(kg) 55.610.2 68.812.8伴随疾病 高血压 2 3支气管病变 4 5肝肾疾病 0 0
14、表 2. 两组间血浆稀释程度的比较EA GA0min 0 05min 0.052(0.05) 0.056(0.05)10min 0.063(0.04) 0.075(0.05)15min 0.089(0.04) 0.096(0.04)20min 0.106(0.04) 0.107(0.06)25min 0.108(0.05) 0.136(0.08)30min 0.118 (0.05) 0.173* (0.05)x940min 0.144 (0.07) 0.230* (0.07)50min 0.150 (0.07) 0.300* (0.08)60min 0.182 (0.10) 0.295* (0
15、.09)GA 与 EA 比较* P0.01图 1 MAP 的变化MAP607080901001101 3 5 7 9 11 13时 间 (min)MAP(mmHg)EA老 年 组GA老 年 组图 2 心率的变化心 率607080901001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13时 间 (min)心率(bpm)EA老 年 组GA老 年 组图 3 血液稀释曲线10血 液 稀 释 曲 线00.10.20.30.41 3 5 7 9 11 13时 间 (min)PlasmadilutionEA老 年 组GA老 年 组图 4 液体潴留率液 体 潴 留 率03060901201501 3 5 7 9 11 13时 间 (min)液体潴留率(%)EA老 年 组GA老 年 组图 5 容量的增加Volume increase01234567891 3 5 7 9 11 13时 间 (min)Volumeincrease(ml/kg)EA老 年 组GA老 年 组图 6 容量的扩张效率
