1、考生健康信息申报表姓名 ： 准考证号： 身份证号码： 联系电话： 序号日期健康信息行程记录14天内是否与确诊病例接触是否离开过广东省是否去过国（境）外或国内中高风险地区1 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否2 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否3 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否4 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否5 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否6 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否7 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否8 月 日正常异常；具体情
2、况：是 否否是；具体地点：是 否9 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否10 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否11 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否12 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否13 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否14 月 日正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否15考试当天正常异常；具体情况：是 否否是；具体地点：是 否注：请如实在相应的内打，如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况。 本人如提供身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿承担相应法律责任。 考生签名： 承诺日期：2021年 月 日
