1、 卵巢高钙血症型小细胞癌的临床病例特征分析卵巢高钙血症型小细胞癌( ovarian small cellcarcinoma of hypercalcemic type，OSCCHT) 是一类原发的卵巢恶性肿瘤，预后极差。本文报道 1 例 OSCCHT 病例，并结合国内外文献对其临床病理特征进行分析。1 材料与方法1. 1 临床资料 患者女性，16 岁。发现腹部包块伴腹痛 10 天入院。查体: 腹部外观膨隆，腹壁紧张，有压痛、无反跳痛。肛检: 子宫上方可触及一囊实性包块，活动度差，上界至脐上 1 横指，左右界至左右锁骨中线。腹部彩超示右下腹囊实混合性肿块，考虑囊腺瘤可能，恶变不能除外; 子宫、左
2、侧卵巢未见明显异常。盆腔 M 扫描示盆腔见团块状巨大占位，大小 14. 6 cm 10. 8 cm 19. 9 cm，呈囊实性，病灶边界尚清，增强扫描呈蜂窝状强化( 图 1) ; 左侧附件结构清晰，盆腔内液性信号，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。考虑来源于右侧附件的恶性肿瘤，颗 粒 细 胞 瘤 可 能 性 大。实 验 室 检 查: 血 钙 3. 5 mmol / L( 正常 2 2. 7 mmol / L) ，血磷 0. 48 mmol / L( 正常 0. 96 1. 62 mmol/L) ; CA-125 438. 3U/ml 和 CA19-9 132. 71U / ml 均升高。患者
3、行右侧卵巢切除术 + 右侧输卵管切除术 + 大网膜 + 阑尾切除术。术中见右侧卵巢肿块，20 cm 15 cm 11 cm 大小，表面尚光滑，右侧输卵管正常，腹腔内淡红色腹水约 1500 ml。术中快速冷冻初步诊断: 神经内分泌癌。术后短期内复查血钙 2. 01 mmol/L，恢复正常;CA125 274. 19U / ml，较前下降。1. 2 方法 术后标本经 4% 中性甲醛固定，常规石蜡切片，HE 染色，光镜观察。免疫组化染色采用 EnVision 两步法。所有一抗 vimentin、EMA 、CD99、CK( AE1 / AE3) 、Syn、CD56、inhibin 和 Ki-67 及二
4、抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司。2 结果2. 1 巨检 巨大结节状肿物 20 cm 15 cm 11 cm 大小，包膜尚光滑; 切面囊实性，囊性区域内含灰褐色液体，实性区域灰黄、灰褐色，质韧。2. 2 镜检 肿瘤细胞边界不清，弥漫成片或呈岛状、梁状和条索状分布( 图 2) ，部分区域细胞黏附性较差( 图 3) 。瘤细胞常形成滤泡样腔隙( 图 4) ，内含嗜酸性液体( 图 5) 。细胞体积小，呈圆形或卵圆形，胞质稀少，核深染，可见红色核仁，个别细胞可见核沟，核分裂象 23 个/10HPF 。间质稀少。2. 3 免疫组化 vimentin ( 图 6 ) 、CK ( AE1 / AE3 )(
5、 图 7) 、EMA、CD99、Syn( 图 8) 和 CD56 均( + ) ，P、E、-inhibin、CgA、TTF-1 、TdT 和 CD45 均 ( ) ; Ki-67 增殖指数 60%。病理诊断: 右侧卵巢高钙血症型小细胞癌。患者术后 2 周行一个周期 VP-16 + 卡铂化疗。术后 1 个月复查时，下腹壁可触及大小 6 cm 7 cm 质硬肿块，压痛明显; 腹部 CT 示腹壁及盆腔多发软组织肿块影，考虑原肿瘤转移; 改行 VP-16 +顺铂 + 异环磷酰胺 + 美斯钠化疗。术后 3 个月死亡。3 讨论原发性卵巢小细胞癌是一种罕见的恶性程度极高的肿瘤，预后极差。1982 年， Di
6、ckersin1首次报道了该肿瘤的临床特征，之后有少数病例或个案报道，国内报道甚少2。小细胞癌分为 2 型: 高钙血症型小细胞癌和肺型小细胞癌5。3. 1 组织学起源 此类肿瘤的组织学发生尚未明确。McCluggage3认为，这类肿瘤细胞为上皮来源。 A、CK ( AE1/AE3 ) 、calretinin、A 和 Syn 均阳性，与文献报道相符。3. 3 鉴别诊断 OSCCHT 少见，病理和临床医师对肿瘤缺乏认识是误诊的主要原因。在诊断 OSCCHT 时应注意与以下肿瘤鉴别: 幼年型颗粒细胞瘤: 二者均发生于儿童和年轻女性，镜下均有灶状分布的不同大小、形状各异的滤泡，腔内含嗜酸性液体，细胞为
7、圆形和卵圆形，核分裂象多见。但幼年型颗粒细胞瘤有雌激素升高的临床表现，而 OSCCHT 以高钙血症为主要临床表现。此外，20% 小细胞癌在就诊时已发现卵巢外转移，而幼年型颗粒细胞瘤几乎全部为临床 I 期。镜下出现坏死、偏位核、黏液细胞更有助于癌的诊断。免疫组化对二者有鉴别意义，幼年型颗粒细胞瘤 -inhibin 阳性， EMA 阴性; 而 OSCCHT 为 -inhibin 阴性，EMA 和 CK 阳性。 卵巢肺型小细胞癌 : 典型者多发生于绝经后女性，与肺小细胞癌相似，并常伴有表面上皮-间质肿瘤，多为子宫内膜样癌，瘤细胞核染色质呈点彩状，无核仁。免疫组化示 NSE 特征性的阳性，viment
8、in 阴性。转移性小细胞癌: 多有其他部位肿瘤的证据，故可排除。卵巢原发性类癌: 与其他部位的类癌相似，由单一的小细胞构成，出血、坏死少见，核分裂象不易见。原始神经外胚层肿瘤( P) : 常呈实性巢状或条索状分布，细胞通常较小，具有形态单一且深染的核，核仁不明显，易与 OSCCHT 混淆。但 P 可有菊形团样结构，常合并畸胎瘤成分，且无典型腺腔样结构，免疫组化 CD99 阳性。无性细胞瘤: 见于年轻女性，可伴有高钙血症，但对放、化疗敏感，预后较 OSCCHT 好得多。无性细胞瘤镜下肿瘤细胞呈巢或条索状分布，被淋巴细胞浸润的纤维性间质分开，细胞较大，胞质丰富、透明，核大，呈圆形，可有 1 数个突
9、出的核仁，无典型滤泡样腔隙。免疫组化 SALL4、PLAP 、CD117 和 D2-40 阳性。卵巢非霍奇金淋巴瘤: 本例肿瘤细胞呈一致的小圆形，部分区域黏附性差，与淋巴瘤相似。但二者免疫组化表达各异，不难区别。综上，OSCCHT 的诊断需结合发病年龄、血钙指标、病理及免疫组化进行综合判断，需注意的 是 伴 有 高 血 钙 的 卵 巢 肿 瘤 不 一 定 都 是OSCCHT，卵巢透明细胞癌、无性细胞瘤、浆液性乳头状囊腺癌亦可出现高血钙7，8。3. 4 治疗与预后 目前，OSCCHT 的治疗主要为全子宫、双侧附件及大网膜切除术及盆腔和腰椎主动脉旁淋巴结清扫，术后辅以放疗和铂类为基础的化疗，但至今
10、没有一种有效的治疗方法。在 Poall cell carcinoma of theovary ia: a report of 11 casesJ Cancer，1982，49( 1) : 188 1972 贾 静，刘从容，张璐芳，等 卵巢高钙血症型小细胞癌 1 例并文献复习J 临床与实验病理学杂志，2013，29( 8) : 911 9133 McCluggage ed，2005，129( 4) : 531 5337 张佳佳 原发性卵巢小细胞癌的相关研究进展J 现代妇产科进展，2013，22( 7) : 602 6038 喻 林，杨文涛，张廷璆 伴有大细胞成分的卵巢高钙血症型小细胞癌 1 例J 临床与实验病理学杂志，2008，24( 2) : 251 2529 Poall cell carcinoma of the ovary JObster Gynecol，1998，91( 5) : 846 848
