1、留守儿童生活及学习情况调查问卷注： 以下问卷在采访留守儿童及其监护人时填写，留守儿童及监护人同时受采访，根据采访情况如实勾选，每户留守儿童家庭一份。一、生活情况：1、家庭主要收入来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他2、家庭月收入：A 1000 以下 B 10002000 C 20003000 D 3000 以上3、家庭经济安排主要方向：A 建新房 B 为孩子教育 C 为孩子将来买房 D 改善生活质量 E 其他4、受监护情况： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监 C、独立生活 D、其他5、监护人文化程度：A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上6、监护人对你的主要责任
2、（可多选）：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 7、监护人对你的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他8、现居住卫生状况：A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差9、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做10、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅二、学习情况：11、你的学习成绩 A 优 B 良 C 一般 D 差 12、你喜欢上学吗？A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 13、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A 起好作用 B 没有影
3、响 C 起坏作用14、对自己目前的学习状况：A 满意 B 比较满意 C 不满意15、家里有人辅导你学习吗？ A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分内容 C 没有人 16、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意 C 不满意 17、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人18、你平均每天看电视时间：A 1 小时以内 B1 到 2 小时 C 2 小时以上19、有人监管你看电视吗？ A 有人管 B 有时有人管 C 没有20、家里有人督促你的学习吗？ A 有 B 没有21、监护人监管孩子学习情况：A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管22、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持23、监护人参加学校家长会情况：A 积极参加 B 有时参加 C 不参加24、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系 B 有时联系 C 不联系
