1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院医疗质量月考核细则 项目与要求 入出院诊断符合率90%平均住院日21天病床使用率90% 每降低1%扣0.05分每超过1天扣0.2每降低1%扣0.05分每降低0.1次/月，扣0.2 病床周转率1.4次/月1医院工作报表 分药品收入占总收入比例50%1.5核算办（系统内的报表）每超过1%扣0.05 每月病历抽查报表（质控 辨证论治优良率三级医院90%1.5每降低1%扣0.05分 员） 以后在病历检查中单列 中成药辨证使用率三级医院90%1每降低1%扣0.05分 项急危重症抢救成功率三级医院80%1医院工作报表每降低1%扣0.05分急危重症中医参与治疗率20%1查
2、抢救病历每降低1%扣0.05分 查各科医疗差错事故登无记录不得分，有记录未 医疗过失、差错、事故报告率100%1.5 记本上报不得分每月病历抽查报表（质控 甲级病历率90%，无丙级病历1.5每降低1%扣0.05分 员）抽查统计 申请单合格率95%2每下降1%扣0.1分 医技科室报表 医疗组不健全者不得分未完全按要求查房发现1次扣0.5分 三级医师查房制度：抽查住院病历 未按时完成各种记录或 三级医师医疗组健全访问病人 2病案1次扣0.5分 执行三级医师查房制度观摩查房 不批阅下级医师病案1份 病历记录符合要求医保检查与反馈 扣0.1分 出院病案审查不仔细1份扣0.1分 会诊制度：无登记不得分
3、查相关记录本和病案 有院内外会诊登记2有投诉扣分 院内科室投诉记录 按要求记入相关的讨论记录本和病案项目不全或不规范扣1分医院指令性任务： 复查完成情况与相关记不执行不得分 行政工作和任务2 录未按要求完成1次扣1分 医疗工作和任务病历讨论制度： 临床病历讨论和疑难危重病案讨论无讨论不得分每月至少2次2查相关记录本和病历记录不全或不规范扣1分死亡病历10天之内必须讨论缺1次扣1分各种讨论按要求记录科内质控管理与控制：无制度不得分建立相应的制度2查质控登记本有组织无专人负责扣0.5组织落实专人负责分 分检查方法与要点 值1医院工作报表1医院工作报表1.5医院工作报表 评分方法每月定期进行质检活动
4、并有检查记录 有改进措施 科内业务学习制度：有业务学习和讲课计划无质检活动不得分检查无记录扣1分发生医疗差错或事故不得分 没改进措施扣1分无计划不得分 查记录本和教案或讲稿无记录不得分对活动按要求记录 和提纲每月业务学习及讲课不少于2次危重病人抢救制度：执行危重病人抢救制度查相关记录本和病历建有抢救登记本参阅信访登记 医疗安全 1.5病人投诉记录 医疗鉴定 ct检查阳性率70% 1放射科报表大型x光机检查阳性率70%1放射科报表彩超检查阳性率70%1功能科报表成分输血率95%1检验科报表上转接诊率100% 5门诊部报表下转病人符合率90% 5门诊部报表门诊处方中，中药（饮片、成药、医 院制剂）
5、处方比例60% 药房报表门诊处方中，中药饮片处方比例30%药房报表中药（饮片、成药、医院制剂）收入 占药品收入比例50% 药房报表住院中药饮片收入占药品收入比例 15% 药房报表 医保政策执行情况 医保科检查记录 医保中心检查反馈表运行病历管理医院感染率10%。感染科医院感染漏报率20%。感染科法定传染病报告率，100%。感染科住院人数抗生素使用率50%感染科甲类切口手术预防性抗生素使用时间 72小时。 感染科死亡病历报告制度感染科传染病报告制度感染科医院感染病历报告制度感染科无菌手术切口甲级愈合率三级医院 97% 1感染科无菌手术切口感染率0.5%1 感染科 记录不全或不规范扣0.5 分无登
6、记不得分 病案中记录不全或不规 范扣0.5分医疗差错扣分 每发生一起事故不得分。 发生二级甲等事故取消 当年科室评先资格 每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣1分每降低1%扣1分 每发现一次扣分 每降低1%扣0.05分每超过1%扣0.5分 扩展阅读： （草案） 项目与要求入出院诊断符合率90%平均住院日21天病床使用率90%病床周转率1.4次/月药品收入占总收入比例50%辨证论治优良率三级医院90%中成药辨证使用率三级医院90%急危重症抢救成功率三级医院80%急危重症中医参与治疗率20%医疗过失、差错、事故报告率100%甲级病历率
7、90%，无丙级病历申请单合格率95%分值11检查方法与要点医院工作报表医院工作报表评分方法每降低1%扣0.05分每超过1天扣0.2每降低1%扣0.05分每降低0.1次/月，扣0.2分每超过1%扣0.051.5医院工作报表1医院工作报表1.5核算办（系统内的报表）1.5每月病历抽查报表（质控员）每降低1%扣0.05分111以后在病历检查中单列项医院工作报表查抢救病历每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分无记录不得分，有记录未上报不得分1.5查各科医疗差错事故登记本1.5每月病历抽查报表（质控员）每降低1%扣0.05分2抽查统计医技科室报表每下降1%扣0.1分医疗组不健
8、全者不得分未完全按要求查房发现1次扣0.5分未按时完成各种记录或病案1次扣0.5分不批阅下级医师病案1份扣0.1分出院病案审查不仔细1份扣0.1分三级医师查房制度：三级医师医疗组健全执行三级医师查房制度病历记录符合要求2抽查住院病历访问病人观摩查房医保检查与反馈会诊制度：有院内外会诊登记按要求记入相关的讨论记录本和病案医院指令性任务：行政工作和任务医疗工作和任务22查相关记录本和病案院内科室投诉记录无登记不得分有投诉扣分项目不全或不规范扣1分不执行不得分未按要求完成1次扣1分复查完成情况与相关记录病历讨论制度：临床病历讨论和疑难危重病案讨论每月至少2次死亡病历10天之内必须讨论各种讨论按要求记
9、录科内质控管理与控制：建立相应的制度组织落实专人负责每月定期进行质检活动并有检查记录有改进措施科内业务学习制度：有业务学习和讲课计划对活动按要求记录每月业务学习及讲课不少于2次危重病人抢救制度：执行危重病人抢救制度建有抢救登记本参阅信访登记医疗安全1.5病人投诉记录医疗鉴定ct检查阳性率70%大型x光机检查阳性率70%彩超检查阳性率70%成分输血率95%上转接诊率100%下转病人符合率90%门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例60%门诊处方中，中药饮片处方比例30%中药（饮片、成药、医院制剂）收入占药品收入比例50%住院中药饮片收入占药品收入比例15%医保政策执行情况111155放
10、射科报表放射科报表功能科报表检验科报表门诊部报表门诊部报表药房报表药房报表药房报表药房报表医保科检查记录医保中心检查反馈表查相关记录本和病历2查质控登记本无制度不得分有组织无专人负责扣0.5分无质检活动不得分检查无记录扣1分发生医疗差错或事故不得分没改进措施扣1分无计划不得分查记录本和教案或讲稿和提纲无记录不得分记录不全或不规范扣0.5分无登记不得分病案中记录不全或不规范扣0.5分医疗差错扣分每发生一起事故不得分。发生二级甲等事故取消当年科室评先资格每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣1分每降低1%扣1分每发现一次扣分2查相关记录本和病历无讨论不得分记录不全或不规范扣1分缺1次扣1分运行病历管理医院感染率10%。医院感染漏报率20%。法定传染病报告率，100%。住院人数抗生素使用率50%甲类切口手术预防性抗生素使用时间72小时。死亡病历报告制度传染病报告制度医院感染病历报告制度无菌手术切口甲级愈合率三级医院97%无菌手术切口感染率0.5%11感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科每降低1%扣0.05分每超过1%扣0.5分 第 8 页 共 8 页
