1、第 1 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟 。医 疗 质 量 控 制 方 案 推 荐 五 篇 医 疗 质 量 控 制 方 案医 疗 质 量 是 医 院 工 作 的 生 命 线 , 提 高 医 疗 质 量 , 确 保 医 疗 安 全是 医 院 永 恒 的 主 题 , 在 最 近 几 年 的 医 院 管 理 年 活 动 中 我 们 做 了 大 量 的工 作 , 使 我 院 医 疗 质 量 的 提 高 得 到 了 明 显 提 高 , 为 保 证 我 院 医 疗 环 节不 断 规 范 , 医 疗 质 量 持 续 提 高 , 现 制 定 本 方 案 。一 、 目 的
2、通 过 科 学 的 质 量 管 理 , 不 断 优 化 医 疗 环 境 , 建 立 正 常 严 谨 的 工作 秩 序 , 确 保 医 疗 质 量 和 安 全 , 减 少 医 疗 差 错 , 杜 绝 医 疗 事 故 , 提 高广 大 医 务 人 员 业 务 素 质 , 促 进 医 院 医 疗 技 术 水 平 、 管 理 水 平 的 不 断 提高 。二 、 目 标通 过 全 院 医 疗 质 量 控 制 方 案 的 推 行 , 提 高 全 体 医 务 人 员 质 量 意识 , 建 立 明 确 的 职 责 权 限 , 相 互 监 督 与 制 约 , 相 互 协 调 与 促 进 的 质 量保 证 体 系
3、 , 使 医 院 医 疗 质 量 管 理 工 作 达 到 法 制 化 、 标 准 化 、 制 度 化 、设 施 规 范 化 , 提 高 医 疗 质 量 和 效 率 , 使 我 院 医 疗 质 量 达 到 二 级 甲 等 中医 医 院 水 平 。三 、 健 全 质 量 管 理 及 考 核 组 织1 、 成 立 院 科 两 级 考 核 管 理 组 织 和 三 级 质 量 控 制 体 系 , 医 院 设 立医 疗 质 量 管 理 委 员 会 , 成 立 医 疗 质 量 控 制 科 , 临 床 医 技 科 室 主 任 、 护士 长 及 质 控 员 组 成 科 室 质 量 控 制 小 组 ; 由 业 务
4、 院 长 负 责 , 医 务 科 、 护第 2 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟 。理 部 、 质 控 科 、 控 感 科 等 组 织 负 责 制 定 全 院 各 相 关 专 业 的 质 量 管 理 目标 和 考 核 标 准 , 结 合 我 院 实 际 情 况 制 定 相 关 工 作 制 度 及 各 级 各 类 人 员职 责 , 各 科 结 合 本 科 业 务 工 作 实 际 制 定 诊 疗 护 理 常 规 和 操 作 规 范 , 并督 促 贯 彻 执 行 。 对 医 疗 、 护 理 、 医 技 、 功 能 、 病 案 质 量 实 行 全 面 综 合管
5、理 。2 、 建 立 三 级 质 量 监 督 考 核 体 系 , 成 立 医 院 医 疗 质 量 检 查 小 组 ,由 业 务 院 长 担 任 组 长 , 成 员 由 医 务 科 、 质 控 科 、 控 感 科 、 护 理 部 等 职能 科 室 主 任 组 成 , 对 临 床 科 室 医 、 技 、 护 监 督 考 核 , 各 科 质 控 小 组 对本 科 医 疗 质 量 进 行 指 导 考 核 , 形 成 院 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 , 院 质 量 检查 考 核 小 组 , 科 室 质 控 小 组 三 级 质 量 管 理 考 核 体 系 。3 、 医 疗 质 量 管 理 委 员
6、会 建 立 病 案 管 理 委 员 会 、 药 事 委 员 会 、 感染 管 理 委 员 会 、 输 血 管 理 委 员 会 、 医 疗 事 故 预 防 及 鉴 定 委 员 会 , 分 别负 责 相 关 事 务 工 作 。四 、 严 格 各 项 规 章 制 度 的 贯 彻 落 实1 、 严 格 依 法 执 业 , 建 立 准 入 制 度 , 对 人 员 、 器 械 特 别 是 置 入 性器 械 、 新 业 务 、 新 项 目 的 准 入 管 理 , 规 范 各 类 人 员 职 业 范 围 , 严 禁 跨科 、 跨 专 业 、 超 范 围 执 业 。2 、 严 格 执 行 各 种 诊 疗 护 理
7、 操 作 规 范 , 加 强 医 疗 环 节 管 理 , 各 科主 任 、 护 士 长 及 质 控 小 组 要 认 真 负 责 , 严 把 医 疗 每 一 个 环 节 质 量 关 。3 、 严 格 各 项 医 疗 、 护 理 规 章 制 度 的 贯 彻 落 实 , 重 点 对 核 心 制 度执 行 情 况 进 行 监 督 执 行 。五 、 健 全 医 院 感 染 管 理 制 度 和 传 染 病 、 疫 情 登 记 报 告 制 度 , 控第 3 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟 。感 科 坚 持 下 科 室 了 解 情 况 , 检 查 卫 生 标 准 监
8、测 结 果 , 认 真 落 实 医 疗 垃圾 的 收 集 与 销 毁 工 作 , 核 对 传 染 病 上 报 情 况 , 检 查 各 种 感 染 管 理 工 作 ,提 出 整 改 意 见 。六 、 定 期 组 织 医 务 人 员 学 习 医 疗 卫 生 法 规 , 学 习 业 务 知 识 , 抓好 继 续 教 育 和 人 才 培 养 工 作 , 严 抓 “ 三 基 ” “ 三 严 ” 强 化 训 练 , 达 到人 人 过 关 , 将 “ 三 基 ” “ 三 严 ” 的 作 用 贯 彻 到 各 项 医 疗 业 务 活 动 和 质量 管 理 的 始 终 。七 、 建 立 缺 陷 管 理 制 度 ,
9、 各 个 医 疗 环 节 严 把 质 量 关 , 科 主 任 和护 士 长 分 别 是 科 室 医 疗 、 护 理 质 量 的 第 一 责 任 人 , 建 立 业 务 人 员 技 术缺 陷 档 案 。 各 医 技 科 室 应 严 格 标 准 , 规 范 操 作 , 操 作 人 员 是 直 接 负 责人 。东 安 县 中 医 院东 安 县 中 医 院关 于 临 床 科 室 环 节 质 量 管 理 措 施 与 要 求我 院 已 建 立 医 疗 质 量 控 制 三 级 网 络 院 控 、 科 控 和 自 控 , 自控 和 科 控 为 环 节 质 量 控 制 , 院 控 为 终 末 质 量 控 制 ,
10、 但 医 疗 质 量 的 控 制和 管 理 , 关 键 在 环 节 质 量 。 为 加 强 临 床 科 室 环 节 质 量 的 管 理 , 特 制 订如 下 措 施 与 要 求 。一 、 在 院 长 和 质 控 科 的 领 导 下 , 临 床 科 主 任 , 质 控 员 按 质 控 的标 准 与 要 求 , 具 体 进 行 实 施 , 完 成 自 控 和 科 控 的 环 节 质 量 , 并 承 担 相关 责 任 。二 、 按 照 目 标 责 任 制 管 理 方 案 和 院 医 疗 质 量 考 核 标 准 第 4 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟 。对 科
11、 室 人 员 的 住 院 、 门 诊 病 历 、 处 方 、 工 作 质 量 、 控 制 感 染 、 业 务 学习 等 进 行 考 核 及 管 理 。三 、 住 院 科 室 对 每 份 在 架 病 历 要 按 照 病 历 书 写 标 准 进 行 查 控 。尤 其 是 上 级 医 师 查 房 记 录 和 各 种 告 知 制 度 , 要 求 书 写 规 范 , 合 格 率 要求 1 0 0 % , 优 秀 率 要 求 大 于 或 等 于 3 0 % , 门 诊 病 历 每 月 抽 查 一 次 , 要 求合 格 率 大 于 或 等 于 9 0 % , 门 诊 、 住 院 处 方 书 写 合 格 率
12、大 于 或 等 于 9 0 % 。四 、 科 室 要 严 格 执 行 医 护 交 班 制 度 、 三 级 医 师 查 房 、 会 诊 讨 论 、重 病 抢 救 首 问 负 责 制 、 首 诊 负 责 制 、 请 示 报 告 等 医 疗 制 度 , 并 有 详 细登 记 , 并 制 订 奖 罚 措 施 和 改 进 措 施 。 作 为 年 度 考 评 、 考 核 依 据 。五 、 科 主 任 、 质 控 员 对 科 室 的 医 疗 质 量 , 医 疗 安 全 负 责 , 能 及时 了 解 医 疗 活 动 中 医 患 双 方 沟 通 情 况 和 病 情 变 化 , 能 及 时 化 解 医 疗 纠纷
13、隐 患 。六 、 科 室 按 要 求 做 好 人 力 资 源 配 置 , 充 分 调 动 科 技 人 员 积 极 性 ,规 定 完 成 院 目 标 责 任 制 管 理 方 案 中 的 任 务 和 科 室 收 支 情 况 。七 、 加 强 “ 三 基 培 训 ” , 科 室 每 季 度 对 相 关 人 员 进 行 “ 三 基 ”考 核 , 成 绩 优 秀 给 予 奖 励 , 同 时 鼓 励 科 技 人 员 书 写 论 文 , 要 求 每 年 每科 在 省 级 杂 志 发 表 2 篇 以 上 。八 、 按 标 准 要 求 每 月 对 科 室 的 环 节 质 量 进 行 一 次 分 析 评 价 ,
14、并有 记 录 。 按 医 疗 质 量 考 核 标 准 , 及 时 公 布 医 院 质 管 工 作 通 报 奖 优罚 劣 。东 安 县 中 医 院 质 控 科2 0 2 1 年 4 月 9 日第 5 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟 。医 疗 质 量 管 理 委 员 会 会 议 制 度一 、 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 每 年 召 开 2 - 3 次 会 议 , 全 面 贯 彻 医 疗质 量 持 续 改 进 , 研 究 总 结 工 作 。二 、 会 议 由 质 量 管 理 委 员 会 主 任 主 持 , 全 体 委 员 参 加 。三 、 会 议 讨
15、 论 分 析 医 院 医 疗 质 量 现 状 , 协 调 和 解 决 有 关 医 疗 质量 问 题 , 防 范 、 处 理 医 疗 事 故 方 面 的 重 大 事 项 。 定 期 向 全 院 通 报 重 大医 疗 、 护 理 质 量 情 况 和 处 理 决 定 。医 疗 质 量 监 督 检 查 工 作 制 度一 、 各 科 室 医 疗 质 量 控 制 小 组 , 每 周 定 期 或 不 定 期 对 本 专 业 医疗 质 量 进 行 检 查 。 对 本 科 医 务 人 员 的 理 论 知 识 和 技 术 操 作 情 况 每 月 进行 考 核 。 做 好 事 先 控 制 、 环 节 控 制 和 终
16、 末 控 制 , 定 期 对 本 科 的 医 疗 护理 质 量 进 行 评 估 , 发 现 问 题 及 时 纠 正 。 要 求 检 查 时 严 肃 认 真 , 按 医 疗 、护 理 质 量 检 查 标 准 进 行 逐 条 逐 项 评 价 。二 、 院 级 医 疗 质 量 检 查 小 组 每 月 定 期 或 不 定 期 组 织 科 室 交 叉 质量 检 查 , 负 责 对 全 院 各 科 室 各 专 业 进 行 质 量 检 查 。 根 据 出 现 问 题 对 所在 的 科 室 提 出 整 改 建 议 , 在 下 一 期 检 查 中 督 察 整 改 是 否 落 实 。 若 科 室对 整 改 意 见
17、 提 出 异 议 。 则 由 医 务 科 协 调 解 决 。三 、 每 周 院 长 行 政 查 房 对 全 院 各 专 业 医 疗 质 量 进 行 不 定 期 监 控 。四 、 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 对 出 现 有 争 议 医 疗 问 题 进 行 分 析和 定 性 , 并 提 出 整 改 和 惩 罚 意 见 交 院 领 导 讨 论 。科 室 医 疗 质 量 控 制 小 组 工 作 职 责一 、 在 科 主 任 的 领 导 和 院 质 控 科 的 指 导 下 负 责 本 科 室 医 、 护 质第 6 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟
18、。量 控 制 检 查 工 作 , 每 份 终 末 病 历 由 科 主 任 和 质 控 员 负 责 质 控 达 标 。二 、 对 各 种 医 疗 文 书 的 书 写 情 况 按 规 范 进 行 检 查 ( 病 历 、 处 方 、申 请 单 、 报 告 单 、 护 理 等 ) , 并 做 好 质 量 检 查 记 录 。三 、 对 执 行 十 三 项 核 心 制 度 情 况 进 行 检 查 。四 、 对 各 项 护 理 制 度 执 行 情 况 进 行 检 查 。五 、 对 检 查 中 发 现 的 问 题 及 时 报 告 科 主 任 并 提 出 改 进 意 见 。六 、 定 期 分 析 评 判 本 科
19、 室 各 阶 段 医 疗 质 量 动 态 , 总 结 归 纳 , 并对 需 改 进 的 内 容 提 出 整 改 意 见 报 告 科 主 任 批 准 , 协 助 科 主 任 督 促 落实 。七 、 定 期 向 院 质 控 科 反 馈 本 科 室 质 控 工 作 进 行 情 况 , 对 违 犯 医疗 规 章 制 度 及 操 作 规 程 造 成 后 果 的 事 件 , 写 出 书 面 材 料 及 时 上 报 院 医疗 质 量 管 理 委 员 会 。科 室 质 控 员 职 责一 、 在 科 主 任 、 护 士 长 的 领 导 下 , 负 责 本 科 室 医 疗 质 量 检 查 、评 判 和 分 析 。
20、 相 关 科 室 质 控 员 应 负 责 本 科 室 计 量 、 仪 器 的 使 用 , 并 保存 其 检 验 证 复 印 件 以 备 查 。二 、 临 床 质 控 重 点 内 容 是 。 科 室 各 种 医 疗 文 件 书 写 质 量 , 用 药及 治 疗 方 案 的 合 理 性 , 协 助 科 主 任 、 护 士 长 汇 报 科 室 质 量 管 理 各 阶 段存 在 的 主 要 问 题 , 并 提 出 整 改 意 见 。三 、 医 技 科 室 质 控 员 应 注 意 各 种 操 作 的 规 范 性 , 报 告 单 填 写 规范 , 各 种 仪 器 的 标 准 校 正 , 维 护 是 否 及
21、 时 , 性 能 是 否 正 常 。 各 科 质 控员 对 本 科 室 质 量 控 制 检 查 建 立 规 范 登 记 , 每 季 度 进 行 一 次 质 控 小 结 ,第 7 页 共 7 页书 山 有 路 勤 为 径 , 学 海 无 涯 苦 作 舟 。每 年 有 一 次 总 结 。四 、 质 控 员 每 季 度 向 科 室 公 布 一 次 科 室 质 量 检 查 情 况 , 向 全 科提 出 持 续 改 进 医 疗 质 量 的 整 改 建 议 。 督 促 检 查 医 院 关 于 提 高 医 疗 质 量的 整 改 意 见 及 科 室 质 控 整 改 意 见 的 落 实 情 况 。五 、 向 院 质 控 科 汇 报 科 室 质 量 管 理 运 行 情 况 及 质 控 工 作 改 进 建议 。六 、 各 临 床 科 室 质 控 员 由 科 室 指 派 , 报 质 控 科 、 医 务 科 备 案 。