1、泌尿系统梗阻、结石,潘昊,浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科,泌尿系统梗阻,泌尿系统梗阻分类,病因：机械性：占多数动力性：尿路神经传导紊乱或肌肉弛张障碍部位：上尿路梗阻：膀胱以上尿路下尿路梗阻：膀胱以下尿路严重程度：完全性部分性发病时期先天性后天性,病理生理,上尿路梗阻： 完全梗阻肾内压升高尿液形成停止反流现象，保护作用梗阻时间延长，滤过率逐渐下降肾功能不可逆损伤肾实质萎缩、硬化。 完全梗阻24小时解除，肾功能尚可恢复；2周后解除，可恢复45%-50%，超过6周很难恢复。 部分梗阻输尿管扩张保护机制失代偿肾积水逐渐加重肾皮质变薄“无功能”肾。,病理生理,上尿路梗阻： 梗阻逼尿肌增厚失代偿：残
2、余尿，膀胱功能下降膀胱压力超过200mmHg上尿路扩张积水慢性肾功能不全,肾积水,病因：原发性肾积水：多为先天性病变引起继发性肾积水：结石、肿瘤、炎症、结核等,Kidney function: Minimally affected Compensation Damage,诊断,临床表现：肾积水主要以原发病的症状与体征为临床表现，很少以肾积水为首发病象。辅助检查：尿常规检查及培养B超静脉尿路造影放射性同位素肾图,病因治疗：最根本治疗肾造瘘术肾切除术：肾功能严重受损，且对侧肾功能良好。,治疗,良性前列腺增生（BPH）,病因,老年及功能正常的睾丸是必备条件,发病机制,人体内雄激素有两种形式：睾酮和双
3、氢睾酮(DHT)。前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT。在前列腺内含有的雄激素90是DHT。,睾酮,双氢睾酮,5还原酶,（1）双氢睾酮学说,（1）双氢睾酮学说,雌激素及雄激素具有协同作用。雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加。随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加。,（2）雌激素学说,前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中 雄激素受体含量呈高度正相关。,（3）催乳素也可能与前列腺增生的病因有关,（4）前列腺生长因子,病理生理,前列腺解剖：外周带70%中央带25%移行带5%,BPH的主要病理特征： 主要是由纤维肌肉构成的间质增生。前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌上含有丰
4、富的肾上腺素能受体，这些受体的兴奋导致平滑肌在膀胱平滑肌收缩时并不松弛，造成下尿路的动力性梗阻。,病理生理,增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口梗阻。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄。,病理生理,膀胱出口梗阻后，膀胱逼尿肌收缩力加强，肌肉代偿性肥厚，形成小梁，严重时形成憩室。膀胱最后失代偿，出现充溢性尿失禁。梗阻持续存在，造成输尿管迂曲、扩张 ，肾积水，最终肾功能丧失。,病理生理,临床表现,早期症状：尿频，夜间更为明显最重要的症状：进行性排尿困难当梗阻加重达一定程度时，逐渐出现残余尿，慢性尿潴留，充溢性尿潴留。,诊断,病史直肠指检尿流率：最大尿流率150ml），10ml/s为
5、手术指征之一B超PSA肾功能检查膀胱镜检查,鉴别诊断,1、前列腺癌（主要）：PSA升高时，须病理活检鉴别。 2、膀胱颈挛缩 3、尿道狭窄 4、神经源性膀胱：尿流动力学可鉴别。,治疗,（一）观察等待（二）药物治疗（三）手术治疗（四）其他疗法,（二）药物治疗,受体阻滞剂 其主要作用于输尿管基质平滑肌受体上，-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂(酚苄明)、选择性1受体阻滞剂(特拉唑嗪)和高选择性1受体阻滞剂(坦索罗辛，萘哌地尔)。5 还原酶抑制剂 抑制前列腺内睾酮转化双氢睾酮，常用药物包括非那雄胺、度他雄胺等。植物类药,（三）手术治疗,手术指征1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)2.
6、反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效。3.反复泌尿系感染。4.膀胱结石。5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,手术方式,外科手术方法有经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开放性前列腺摘除术。同时TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电气化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前也应用于外科治疗。 目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” 。,尿石症,第一节 概述,泌尿外科最常见疾病,形成机制一位置： 上尿路结石多见草酸
7、盐 下尿路结石多见磷酸盐二原因：代谢性结石代谢紊乱引起尿中基质增多，盐类析出，结石形成。 感染性结石由于产生脲素酶的细菌分解尿中尿素产生氨，尿液碱化，尿中磷酸盐等处于相对饱和状态而沉积。,第一节 概述,基本学说：成核作用结石基质晶体抑制物质,形成结石的晶体 晶体聚合物抑制物 结石核心 (草酸盐、尿酸盐、磷酸盐) (焦磷酸盐、尿素、枸缘 (感染、细菌) 镁、酸性粘多糖、Pa),尿液pH,碱性尿(多见磷酸盐结石、碳酸盐结石),酸性尿(出现尿酸盐结石胱氨酸盐结石),发病相关因素,一流行病学因素：尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾
8、病等有关。 二解剖因素：尿路梗阻引起晶体或其他颗粒在尿路滞留导致结石形成。三尿路感染因素：感染时产生脲酶的细菌，将尿素分解成氨，碱化尿液形成“感染性结石”。四代谢因素：甲状旁腺功能亢进、痛风、特发性高尿钙症五营养因素：儿童营养缺乏，导致营养不良性酸中毒等。六制动综合征：骨折及长期卧床患者，影响血钙尿钙。,尿石症病理生理,局部机械性损伤：黏膜水肿、充血及局部炎症反应，加重狭窄尿路梗阻：结石的大小和位置决定尿路感染：结石易并发感染，且加重感染，而感染加速结石增长尿路结石并发息肉和肿瘤：炎性增生形成息肉，长期刺激导致肿瘤 总之，结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致尿路结石。,尿石成分及理化性质,尿石
9、症诊断,定位诊断：临床表现、KUB、B超、CT并发症诊断:肾功能损害、尿路感染、全身感染、恶变等病因诊断：前列腺增生、营养不良等,尿石症预防,养成良好的生活习惯：多饮水，尿量2000ml，少肉，少盐积极治疗与结石相关疾病药物预防：草酸钙结石，口服VB6、氧化镁；磷酸盐结石，低磷酸钙饮食；尿酸盐结石，少食用豆类，碱化尿液；还有噻嗪类利尿剂，枸橼酸钾、镁剂等,第二节 上尿路结石,一、概念：输尿管膀胱开口以上结石，包括肾结石、输尿管结石。输尿管三个狭窄部位，结石好发部位： 1. 肾盂交界处2. 髂血管处3. 膀胱输尿管壁段,临床表现,肾和输尿管结石（renal&ureteral calculi）又称
10、上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。膀胱刺激征并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，致肾积水、肾功能不全，甚至尿毒症。,诊断与鉴别诊断,病史与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应
11、作肾功能测定。,诊断与鉴别诊断,影像学诊断：1、KUB： 90%以上结石能在平面发现。草酸钙结石显影最浓，其次为磷酸钙、磷酸镁铵和胱氨酸，纯尿酸结石在X线片上不显影。(要注意与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化及静脉石相区别)2、IVU：了解显示肾脏结构和功能改变及影响结石的局部因素，定位，对治疗提供方法。3、B超：造影剂过敏，孕妇、无尿，慢性肾衰等可以选择。对肾脏内和输尿管上段结石较敏感，输尿管中下段由于肠道干扰，显示欠清晰。4、CT5、ECT:评估肾功能6、内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。,石 街,治疗,据结石大小、位置、数量、肾功能和全身状态及代谢，梗阻及感染及其程度而定。,保守治疗,
12、结石2000ml/日，睡前饮水3. 调节饮食：多食用纤维素丰富的食物，减少高蛋白质、高脂肪、高糖饮食。限制含钙高食物：奶制品、面粉、巧克力、坚果限制含草酸食物：脓茶、蕃茄、菠菜、可可、芦笋限制含嘌呤食物：动物内脏,4. 控制感染： 感染，据细菌培养及药物敏感试验选择抗菌谱。5. 调节尿pH： 枸缘酸合剂、Soda等碱化尿液pH7-7.5对代谢性结石有预防和治疗的意义。氯化铵尿酸化防止感染结石生长。6. 肾绞痛的治疗： 阿托品、654-2等解痉止痛药，均能缓解肾绞痛。,保守治疗,7. 不同成分结石的防治：（1）含钙结石：限制富含草酸食物；控制高钙尿；应用枸橼酸钾；注意排除有无甲状旁腺功能亢进。（
13、2）尿酸结石：溶石治疗效果最好。大量饮水、碱化尿液；别嘌呤醇降低尿中尿酸含量。（3）磷酸镁铵结石：系感染性结石，控制尿路感染是关键。（4）胱氨酸结石：大量饮水、碱化尿液。,保守治疗,体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL）,禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。适应症：肾、输尿管上段2.0cm的肾盂结石及肾下盏结石。,输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）,适用于中、
14、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。,开放手术治疗,结石直径1cm，经非手术治疗结石直径1cm但经非手术治疗3个月仍无效，并出现肾盂积水者合并较重的泌尿系感染，且经治疗无效手术方式：肾盂切开取石、肾窦肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除、肾切除、输尿管切开取石术等,双侧上尿路结石的手术治疗原则,双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。孤立肾上尿路结石或双
15、侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。,第三节 膀胱结石,一、概念： 1.原发性结石(膀胱)，多见于男孩与营养不良和低蛋白饮食有关。 2.继发性结石，膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经性膀胱，异物及长期留置导尿者，肾排出结石，膀胱异物，感染，代谢性疾病等,临床表现,典型症状为排尿突然中断，伴感疼痛，放射阴道头部及尿道远端，排尿困难，膀胱刺激症状，改变体位可使症状缓解。结石摩擦膀胱，可有血尿。,诊断,1. 典型症状2. X线检查3. B超检查4. 膀胱镜检查,治疗,采用手术治疗，同时感染抗炎治疗1. 直径1cm结石，经尿道碎石钳碎石2.经尿道取石术：适用于直径超过1cm的膀胱结石，采用膀胱镜下机械、液电效应、超声、气压弹道碎石。3. 耻骨上膀胱切开取石术。4.原发病治疗,第四节 尿道结石,概念： 尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，半数结石位于前尿道。临床表现：典型表现，尿潴留伴外阴部剧烈疼痛，排尿困难，点滴状排尿，尿痛。诊断：前尿可扪及后尿道尿道镜检查、B超、X线治疗：1. 结石位于尿道舟状窝钳夹 。 2. 前尿道结石，麻醉好后，注入无菌蜡油, 不能粗暴或腔内器械碎石。 3. 后尿道结石推入膀胱，再按膀胱结石处理,Thank you for your attention!,
