1、半月刊年月创刊第卷第期年月日出版主管国家中医药管理局主办中华中医药学会（北京市朝阳区樱花路甲 号）中国中医科学院（北京市东直门内南小街 号）协办河南省宛西制药股份有限公司石家庄以岭药业股份有限公司名誉主编费开扬主编曹洪欣社长刘国正副社长贾守凯副总编辑李春梅编辑中医杂志编辑部（北京市东直门内南小街 号）电话 ：（）（） 转 传真 ：（）：出版中医杂志社（北京市东直门内南小街 号）电话 ：（）网址 ：广告中医杂志广告部（北京市东直门内南小街 号）电话 ：（），广告代理数源汇通 （北京 ）文化传播有限公司电话 ：（）印刷北京印刷集团有限责任公司印刷一厂（北京市丰台区马家堡路 号）国内发行北京报刊发行
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3、永奇张静 喆梁晓强孙逊 （）流行病学调查年廊坊市东方大学城甲型流感发病情况回顾性调查吕爱平丁晓蓉王燕平白卫国施展李洪皎雒琳王鸿午张健王忠王永炎 （）临床论著解毒活血中药对急性冠脉综合征患者冠状动脉介入术后炎症因子的影响赵静宫丽鸿高峰郭秋影黄欢汪雨静 （）中药穴位注射治疗动眼神经麻痹例临床观察任红陈强马林 （）玉夏胶囊治疗高血压病例临床观察郑梅生朱琳 （）四妙丸联合西药治疗活动期类风湿关节炎例临床观察杨波梁清华吴丹唐涛彭伟军 （）胃康宁颗粒治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变例临床观察王贺军韩艳梅史海霞张晓红白亦冰来要良王彦魏玮 （）山东沿海地区与内陆地区冠心病心绞痛证候特点差异周景想唐明李洁聂颖颖王学工
4、谷刚孟昭阳刘现峰徐彦张利华 （）例上海地区胆石病辨证分型顾宏刚张静 喆高炬章学林梁晓强裴新军苗同国朱培庭 （）中药离子导入联合骨刺贴局部敷贴治疗骨质增生症例临床观察郝建军王翰屏洪少东李皓徐丽红陈伟文 （）实验研究外燥伤肺的生物学指标研究张六通丁建中肖长义王明明殷涛黎家华 （）补脾益气方对支气管哮喘大鼠肺组织样受体表达的影响柳春闵广艳王艳杰赵丹玉曹阳郭隽馥 （）丹参注射液对心肌梗死后大鼠缺血心肌血管新生的影响张淑娟王振涛韩丽华柴松波 （）泻肺平喘灵及其拆方对大鼠肺泡表面活性物质的影响倪新强韩新民 （）临床报道从肝论治脑卒中后睡眠障碍例高敏杨晓文陈婷 （）穴位敷贴加按摩配合中药内服治疗型呼吸衰竭机
5、械通气患者腹腔高压症例周玲霞黄金鹏钱雅萍 （）中医 “三维一体 ”疗法康复预防颈 、腰椎间盘突出症例鲍修惠 （）排石溶石汤治疗泌尿系结石例孟令栋冯松杰孙伟 （）金丹盆乐汤灌肠配合熏蒸疗法治疗慢性盆腔炎例吴红斌范剑薇 （）临证心得黄连治疗糖尿病的临床剂量及用药经验仝小林刘文科徐国良赵林华李玉虎姬航宇 （）王庆国治疗湿疹经验闫军堂刘晓倩刘敏 （）综述动物药临床应用述评王新雨谭晓梅袁丽霞谭沛张辉 （）百 家 园敦煌遗书 灸经图 中五劳七伤与慢性疲劳综合征刘海伟 （）伤寒论 以通为治思想初探 韩勇 （）解剖学的肾脏与藏象理论中的 “肾 ”林日阳何立群 （）伤寒杂病论 “将息 ”解惑 贾海忠 （）名医医
6、案中国现代名中医医案精粹 选登 （）张志远医案 （）本期责任编辑邓媛， （，）（，）（，：（）（）：（）：（，）：（）：（，）；：（，）：，（），（），（），（），（），（），（）：，（），（），（），（），（）学术探讨以病机为核心构建中医辨证论治新体系国医大师周仲瑛教授学术思想探讨周学平叶放郭立中过伟峰吴勉华指导 ：周仲瑛（ 南京中医药大学周仲瑛名医工作室 ， 江苏省南京市仙林大道号，）基金项目 ：国家重点基础研究发展计划 （“”计划 ）资助项目 （）；江苏高校优势学科建设工程资助项目 （）通讯作者 ：，摘要 认为 “审察病机 ”是辨证论治的关键环节 。“病机证素 ”是指辨识证候的病机要素
7、，主要包括病理因素 、病位 、病性等 ，其核心内容是病理因素 ，结合病位从脏腑病机和气血病机等分析其病理变化 ，以确定疾病的证候性质 。传统的辨证分型是根据患者的临床表现辨别 、区分证候类型 ；病机辨证则是根据患者的临床表现分析病机 ，以病机要素确定证名 。中医辨证论治新体系构建的基本思路是以 “病机证素 ”为核心 ，以脏腑为内涵 ，以证带病 ，病证结合 。基本步骤包括 ：辨识 “病机证素 ”、根据 “病机证素 ”的组合确定证名 、确立治则治法 、选方用药 。关键词 病机证素 ；病机辨证 ；辨治体系研究的意义辨证论治是中医学特色的集中体现 ，是中医临床医学的精髓 。在中医学辨证论治体系中八纲辨
8、证 、六经辨证 、卫气营血辨证 、三焦辨证 、脏腑辨证 、气血津液辨证 、六淫辨证等多种辨证方法并存 ，发挥着重要的临床指导作用 。但对于缺少丰富临床经验的医者而言 ，在临床具体应用中往往较难把握 ，初学者更难甄别应用 。有其症 、辨其证 、分其型是中医传统辨证体系的基本模式 。由于疾病的症状 、体征可因个体差异 、病程 、药物治疗等影响而复杂多样 ，加之医者水平 、学术流派等因素的影响 ，对同一疾病的辨证分型各有不同 。因而传统的辨证方法使证候分类繁多 ，无法统一 ，容易机械 、僵化 ，难以体现中医辨证 “圆机活法 ”，以及个体化治疗的特色和优势 。几十年来 ，诸多学者将证候作为辨证论治的研
9、究重点 ，国家多个科技项目开展了证的规范化和本质研究 ，取得了一批成果 ，但未有重大突破 ，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果 ，难以满足临床需要 。国医大师周仲瑛教授在长期的临床实践中深有感悟 ，早在世纪年代即提出 “审证求因 的实质当为 审证求机 。临证辨证应首重病机 ，病机为理论联系实际的纽带 ，是通向论治的桥梁 ”。内外致病因素作用于人体 ，随个体差异表现不同的病理状态 ，根据 “有诸内必形诸外 ”的理论 ，审证求机即是采用取类比象的思辨方法 ，通过辨析疾病内在病变的外在表现 ，把握疾病的本质 ，获得辨证的结论 。因此 ，倡导以病机为核心 、以病机证素为单元构
10、建辨证论治新体系 ，从病机层次解析中医辨证过程 ，符合中医临床辨证思维认识过程 ，使复杂证候简约化 ，既能反映病情的复杂多样性 、个体性和辨证的灵活性 ，又可执简驭繁 ，以免陷于僵化的固定分型 ，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的问题 ，对提高现代临床诊治水平 ，充实和完善中医学理论体系 、促进中医学术的发展有着极其重要的意义 。把握病机的层次性“审察病机 ”是辨证论治的关键环节全国科学技术名词审定委员会公布的 中医药学名词 对病机的定义为 ：“病机是研究疾病发生 、发展 、变化的机理 ，包括病性 、病位 、病势 、脏腑气血虚实变化及其预后等 ；病机学说是研究和探讨疾病发生 、发展变化机理的
11、学说 ”。病机一词首见于 素问 至真要大论 ：“审察病机 ，无失气宜 ”，并简要归纳为 “病机十九条 ”等辨证要领 。张介宾提出 “机者 ，要也 ，变也 ，病变所由出也 ”。表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生 、发展与变化的机理 ；是从整体和动态的角度对患者所呈现的病理状态和病理变化的高度概括 ；是在辨别 、分析 、归纳所有四诊 （望 、闻 、问 、切 ）资料的基础上对疾病的本质作出的结论 。它揭示了疾病发生 、发展与变化 、中医杂志 年 月第 卷第 期，转归的本质特点及其基本规律 。伤寒论翼 制方大法第七 云 ：“因名立方者 ，粗工也 ；据症定方者 ，中工也 ；于症中审病机察
12、病情者 ，良工也 。”清代罗浩 医经余论 说 ：“医者精于四诊 ，审察病机 ，毫无遗误 ，于是立治以用药 ，因药以配方 ，上工之能事也 。”从临床实际的临证过程来看 ，病机是辨证的依据 、论治的基础 ，对症状的分析 、证候的判断皆以病机分析为依据 。“审察病机 ”是辨证论治的前提 ，“谨守病机 ”则是论治必须遵守的原则 。周仲瑛教授认为 ：“抓住了病机 ，就抓住了病变实质 ，治疗也有了更强的针对性 。求机 的过程 ，就是辨证的过程 ，因此 ，审证求 机 ，是辨证的基本要求 。”病机是病变本质的反映 ，对临床立法组方有着直接的指导作用 ，中医对相应证候所确立的治法 ，是通过调整病机而起到治疗作用
13、 。因此 ，提高临床辨证论治水平的前提 ，实质上是提高临证 “审察病机 ”的能力 。把握病机是提高中医临床疗效的关键 。病机的层次性辨证论治理论在临床实际运用应包括收集四诊信息 （症状 、体征 ）、审察病机 、证候诊断 、确立治则治法 、选方用药等环节 。辨证的过程是不同层次的病机推演 、分析 、归纳过程 。病机分析大致包括基本病机 、病类病机 、证候病机 、疾病病机 、症状病机等层次 ，但最终必需落实到具体的证候病机 ，才能确定针对性的治法 ，依法选方用药施治 。基本病机反映的是疾病发生 、发展与变化的一般规律 。在疾病状态下 ，由于病邪作用于人体 ，破坏了机体阴阳的相对平衡 ，使脏腑 、经
14、络 、气血功能紊乱 。因此 ，基本病机大致可概括为阴阳失调 、脏腑经络功能失调 、气血失常 、津液代谢失常所形成的多种病理因素 。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生 、发展 、变化的脏腑病机 ，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常 ；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常 ；脾 （胃 ）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常 。疾病病机是指某一疾病发生 、发展 、变化的机理 ，如痰饮的主要病机为三焦气化失宣 ，肺 、脾 、肾通调 、转输 、蒸化水液功能失职 ，津液不归正化 ；肺痈的主要病机为邪热郁肺 ，蒸液成痰 ，热壅血瘀 ，血败肉腐 ，成痈化脓 。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证
15、候的发生机理 ，如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达 ，气机郁滞 ，络脉失和 。症状病机是指患者所表现的某一症状体征的发生机理 ，如咳嗽是由肺气上逆所致等 。明确 “病机证素 ”的概念及特点“病机证素 ”的概念所谓 “病机证素 ”是指辨识证候的病机要素 ，能概括 、体现疾病某一证候的病理特点 ，是决定证候诊断的基本要素 ，交叉组合成为证候的名称 ，也是辨证的基本单元 。“病机证素 ”主要包括病理因素 、病位 、病性等 ，反映了疾病不同阶段的病理特点 。病理因素常见有风 、寒 、湿 、暑 、燥 、火 （热 ）、瘀 、水 、饮 、痰 、毒等 ；病位涉及内外表里 、脏腑经络 、营卫气血等 ；病性主要指阴
16、阳虚实 、标本缓急 。“病机证素 ”的特点“病机证素 ”可由单一病理因素或两种以上病理因素相互兼夹 、复合交叉而成 ，具有演变 、转化的特点 。由此构成单一病机 、兼夹病机和复合病机 。兼夹病机由单个病机 （单一病理因素 ）组成 ，是两种以上的单行病机之间的兼夹 ，虽有主次 ，但无质变者 。复合病机则是形成具有新特质的病机证素 。如 “湿热 ”病机不同于单纯的湿和热 ，“瘀热 ”病机不同于单纯的瘀或热 ，尚有自身的致病特性 。周仲瑛教授临证十分重视病理因素在病变过程中的作用 ，认为它是疾病发生的重要中间环节 ，决定疾病的性质 、演变及转归 ，病理因素是疾病病变过程中脏腑功能失调所产生 ，从中医
17、学理论体系而言 ，属病机概念的范畴 。在疾病过程中病理因素常相互兼夹 、复合为患 ，从而表现为不同而复杂的致病特点 ，是多种急难病证的病机特征 。因而 “病机证素 ”的核心内容是病理因素 ，结合病位从脏腑病机和气血病机等分析其病理变化 ，以确定疾病的证候性质 。辨证分型与病机辨证的区别“十一五 ”规划教材中把证的概念定义为 ：证即证候 ，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括 ，一般由一组相对固定的 、有内在联系的 、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成 ，证候反映疾病的阶段本质 ，表明了证候的时相性特征 。辨证是辨析 、识别证候 ，在全面而有重点的搜集四诊素材的基础上 ，运
18、用中医理论进行分析推理 、综合判断而得出证候诊断 ，是通过重点辨别当前病变的部位和性质 ，并概括为完整证名的思维认识过程 。证候研究是当今中医领域的研究热点 ，运用传统中医辨证方法 ，结合流行病学 、循证医学 、数学 、神经信息学等技术手段 ，开展辨证思路与方法 、证候量化及规范化 、证候分布规律 、证候本质等研究 ，有关证候 周学平等以病机为核心构建中医辨证论治新体系 国医大师周仲瑛教授学术思想探讨 年第 期的国家标准 、行业标准等相继出台 ，制订了系列证候诊断标准 。但因疾病的临床征象及病理机制错综复杂 、动态变化 ，采用传统的辨证分型方法 ，每使各种标准的证候类型不一 。有文献对抑郁症
19、、慢性病毒性乙型肝炎 、慢性肾功能衰竭 、慢性阻塞性肺疾病 、更年期综合征的临床资料进行横向和纵向分析 ，结果显示 ，证候类型极为繁杂 ，如抑郁症有个 ，慢性肾功能衰竭达到个。传统的分型施治及对证的规范化 、标准化研究 ，导致临床辨证的机械 、僵化 ，失却了中医辨证的灵活性 ，影响临床疗效 。辨证分型是根据临床表现辨别 、区分证候类型 。将证候分型作为辨证论治的核心 ，临床按证型分别立法施治 。但难以显示理论在辨证过程中的主导作用 ，体现不出证的动态演变 。病机辨证是根据患者的临床表现分析病机 ，以病机要素确定证名 。以审证求机作为辨证论治的核心 ，通过辨析病机立法施治 。证素与 “病机证素
20、”的区别朱文锋教授提出 “证素 ”的概念 ，认为证素即辨证的基本要素 。“证素 ”是通过对 “证候 ”（症状 、体征等四诊信息 ）的辨识 ，而确定的病位和病性 ，是构成“证名 ”的基本要素 。辨证方法与辨证纲领的核心 ，是辨识和确定证候的本质 ，即辨别证素 。根据证素的基本特征和临床实际 ，筛选出约项共性证素 ，即病位证素项 ，如心 、神 （脑 ）、肺 、脾 、肝 、肾 、胃 、胆 、小肠 、大肠 、膀胱 、胞宫等 ；病性证素项 ，如风 、寒 、暑 、湿 、燥 、火 （热 ）、痰 、饮 、水停等 。据此建立的“证素 ”辨证体系是根据证候 ，辨别证素 ，由证素组合为证名。其研究的内容主要包括约个
21、临床信息规范 、量化 ；项证素的规范 、基本特征 、判别和组合规律 ；由证素组合成的约个常见证的诊断标准及判别方法 。“证素 ”辨证体系是先辨有限 、固定的证素 ，再确定复杂 、多样的证名 ，清晰明了 ，易于掌握 ，体现了辨证的复杂性 、多样性。周仲瑛教授提出 “病机证素 ”的概念 ，倡导构建以 “病机证素 ”为核心的辨证论治新体系 。“病机证素 ”包括病理因素 、病位 、病性 ，其核心是病理因素和脏腑病位 。辨病机证素便抓住了病变的机理 ，它不仅能够辨识病变当前的 “证 ”，更能把握病势 ，掌握病机的演变规律 ，预测病变的发展预后 ，从而为论治提供依据 ，避免以证套症 、分型施治的僵化思维
22、。已初步归纳出病机辨证条 ，如风病善变 、寒多阴伏 、火热急速 、湿性缠绵 、燥胜伤津 、痰病多怪 、水饮同源 、血病多瘀 、气病多郁 、虚病多久 、毒多难痼 、疫为戾气 、多因复合 （风火相煽 、瘀热相搏 、寒热错杂 、湿热肆虐 、痰瘀互结 、邪实正虚 、多脏同病 ）。“证素 ”辨证体系是通过辨识 “病性 ”与 “病位 ”确立证名 ，揭示的是辨证的普遍规律缺乏特异性 ，意在计量辨证 ，使之标准 、规范 。而 “病机证素 ”辨证体系强调的是辨证的活化 ，通过 “审证求机 ”，针对病证的特异性 、可变性 、病机之间的因果互动 、演变发展 ，组合成证 。进而以证带病 ，病证结合 。由于不同的疾病有
23、其特殊的病理基础和病机演变规律 ，辨病有助于识别不同疾病的特异性 ，深化辨证 ，而结合辨证又能分析解决疾病发展过程中的主要矛盾 。因此 ，病证结合 、以证带病 、以病带证的研究方法更符合临床实际 ，有利于全面 、准确地认识疾病 ，提高临床和科研水平 。中医病机辨证体系的基本框架以病理因素为纲 ，主体证候病机为条目 ，兼夹病机 、复合病机为主要单元 ，构建中医辨证论治新体系 。基本思路以 “病机证素 ”为核心“病机证素 ”的主要内容是病理因素 ，病理因素是病变的实质 ，审证求机的核心是推求病理因素 ，它反映了病机的转化和演变 。单一病机证素由单一病理因素演变而来 ，如风 、寒 、暑 、湿 、燥
24、、火 、血瘀等 。兼夹病机证素是单一病理因素的主次相兼为病 ；复合病机证素往往由两个或两个以上病理因素复合 ，产生质变 ，从而构成证候诊断的依据 ，论治的基础 。以脏腑为内涵人体气血阴阳的生成根源于脏腑 ，脏腑的机能正常与否影响着气血阴阳的变化 ，人体各种疾病出现的气血阴阳盛衰 ，均由脏腑病变所致 。每一脏腑的体和用 ，也就是各自的阴和阳 ，有他不同的特性 ，故病损的性质和相关脏腑亦各有重点 。而阴阳的虚实盛衰 ，气机的升降出入失常 ，又会进一步影响脏腑的功能 。因此 ，脏腑是病变的核心 ，审证求机首先要明辨病变的脏腑 ，推求脏腑阴阳的盛衰 、虚实 ，气机的升降 、出入 。以证带病 ，病证结合
25、不同的病有可能在某个阶段出现近似的证 ，但由于疾病的性质和传变规律的差异 ，即便是相同的 “证 ”可因疾病的不同而有各自的特点 ，因而只有以证带病 ，结合具体疾病审证求机才能把握疾病的病机演变规律 ，使辨证准确 ，治疗具有针对性 。临床上应首先把握各系统疾病的“病机证素 ”，其次根据各系统疾病的特征把握具体疾病 “病机证素 ”，为最终根据具体疾病的病机演变特点确定各阶段证候的 “病机证素 ”奠定基础 。基本步骤在以 “病机证素 ”为核心的辨证论治新体系的框年第 期 中 医 杂 志架下 ，其辨证论治的基本步骤如下 。辨识 “病机证素 ”辨识 “病机证素 ”是根据特异症 、可见症和相关舌脉 ，识别
26、病理因素及病位 、病性 。特异症是指人体内在病理变化表现在外的特征性症状 、体征 ，是辨识 “病机证素 ”的主要依据 ，即伤寒论 所云 “但见一症便是 ，不必悉具 ”之意 。可见症是指人体内在病理变化可能表现的症状 、体征 ，可因病而异 。相关舌脉是辨识病机证素与脉症是否对应的参考依据 。以痹证为例 ，如风的特异症为关节疼痛游走不定 、关节怕风 ；寒的特异症为关节冷痛 、遇寒痛增 、得热痛减 、关节怕冷 ；湿的特异症为关节疼痛著而不移 、关节痛阴雨天加重 、肢体酸楚沉重 。风的可见症为肢体肌肉疼痛酸楚 、恶风 、发热 ；寒的可见症为四肢清冷 、关节拘痛 ；湿的可见症为关节漫肿 、食欲不振 、大
27、便溏 。风的舌脉表现为舌苔薄白 ，脉浮 ；寒表现为舌质淡或淡红 ，舌苔薄白 ，脉紧或迟 ；湿表现为舌苔腻 ，脉濡缓或细缓 。临床上既可表现与病机一致的脉象 ，也可表现与病机不相一致的脉象 ，故又需根据具体情况舍脉从症或舍症从脉 。在明析病理因素的基础上 ，确定病位 、病性 。痹证的病变在肢体关节 ，故脏腑病位主要在肝肾脾 （肝主筋 、肾主骨 、脾主四肢肌肉 ；关节为骨之交接 ，由筋膜束合而成 ）。若病初以关节 、肌肉疼痛为主 ，则病在肌表经络 ，病久以关节变形 、僵痛为主则深入筋骨 ，病及肝肾 ；兼有肌肉瘦削 ，则病及于脾 。依据中医基础理论 ，综合特异症 、可见症和相关舌脉即可判断病性的阴阳
28、虚实 、标本缓急 。根据 “病机证素 ”的组合确定证名“病机证素 ”是辨证诊断的基本单元 ，多为脏腑病机 、病理因素之间的兼夹 、复合 ，如肾虚肝郁 、肝郁脾虚 、瘀热相搏 、湿热郁蒸 、寒湿痹阻 、痰热内蕴 、痰湿中阻 、风火交织等皆为临床所常见的兼夹 、复合病机 ，交叉组合成为证候的名称 。疾病总是处于不断的变化之中 ，临证必需注意病机的动态演变 ，围绕病机之间的兼夹 、复合和转化 、演变规律 ，进行分析 、归纳 ，根据各种疾病的不同 ，明晰病机证素的分类 、组合特点 ，能直接指导临床的辨证论治 ，提高临床疗效 。如 “瘀热 ”病机学说为周仲瑛教授所倡导 ，是其长期从事临床科学研究的理论结
29、晶 ，认为 “瘀热 ”是多种外感 、内伤疾病的病变过程中所产生的一种复合病理因素 ，由血热 、血瘀两种病理因素互为搏结 、相合为患而形成 ，临床表现为 “瘀热相搏证 ”，而由于疾病的不同又可表现为不同的子证 ，如中风的瘀热阻窍证 、重症肝炎的瘀热发黄证 、急性肾功能衰竭的瘀热水结证 、各种出血性疾病的瘀热血溢证 。再如痹证初起多表现为风湿 、风寒湿 、风湿热痹阻 （风寒湿痹证 、风湿热痹证等 ）；三者之间又可转化 、兼夹 ，表现为风寒湿热痹（寒热错杂证 ）；病久还可表现为痰瘀痹阻 、肝肾气血亏虚 （痰瘀互结证 、肝肾亏虚证 、气血亏虚证 ）。确立治则治法临证必须注意病机的动态变化 ，在明晰 “
30、病机证素 ”的基础上 ，根据病机的兼夹 、组合情况 ，确立相应的治则治法 ，做到辨证准确 ，法随证转 。如针对 “瘀热 ”病机 （瘀热相搏证 ）的治疗原则是凉血化瘀 ；由于疾病的不同 ，“瘀热 ”病机可有不同的兼夹 、组合 ，宜针对性地采用具体的治法 ，如中风的瘀热阻窍 ，治予凉血化瘀 、通腑泄热 ；重型病毒性肝炎的瘀热发黄 ，治予凉血化瘀解毒 ；糖尿病并发症的络热血瘀 ，治宜清络化瘀 ；系统性红斑狼疮的瘀热痹阻 ，治宜凉血化瘀蠲痹 。选方用药临证依据确立的治则治法选方用药 ，并随症状的不同加减 。如中风的瘀热阻窍证方选犀角地黄汤 、桃核承气汤 ，常用药有大黄 、水牛角 、生地黄 、桃仁 、冰
31、片等 。脑出血患者 ，多有阴伤之征 ，需加玄参 、麦冬 、石斛 、知母 ；脑神失用昏迷者 ，可配伍开窍醒神之品 ，如石菖蒲 、郁金等 。重型病毒性肝炎的瘀热发黄证方选犀角地黄汤 、茵陈蒿汤 ，常用药有水牛角 、茵陈 、大黄 、生地黄 、赤芍 、栀子 、牡丹皮 、紫草等 。湿热蕴结中焦 ，胸闷脘痞 、舌苔黄腻者 ，加茯苓 、猪苓 、车前子 、虎杖等 。腑实壅结 ，腹满胀痛 、大便干结者 ，应通腑泄下 ，重用大黄 ，加入芒硝冲服 。总之 ，围绕病机之间的兼夹 、复合和转化 、演变规律进行探索研究 ，根据各种疾病的不同 ，明晰中医“病机证素 ”的分类 、组合特点 ，揭示 “病机证素 ”发生 、演化
32、、交叉 、组合的规律 ，从而提炼出中医病机新理论 ，构建病机辨证论治新体系 ，可提高临床应对难治性疾病的能力 ，促进中医学术的发展 。参考文献项平南京中医药大学中医学家专集北京：人民卫生出版社 ，：全国科学技术名词审定委员会中医药学名词北京 ：科学出版社 ，：王天芳 ，吴秀艳 ，赵燕临床常见疾病中医证候要素分布特点的文献研究 中华中医药杂志 ，（）：朱文锋 ，张华敏“证素 ”的基本特征 中国中医基础医学杂志 ，（）：朱文锋证素内容的辨析中医药导报，（）：（收稿日期 ：；修回日期 ：）编辑 ：黄健 周学平等以病机为核心构建中医辨证论治新体系 国医大师周仲瑛教授学术思想探讨 年第 期经方方证思考与
33、探索王付（ 河南中医学院经方研究所 方剂学科 ， 郑州市金水路号，）基金项目 ：郑州市科技领军人才项目 （）通讯方式 ：，摘要 张仲景在 伤寒杂病论 中先论证后论方是运用 “证方 ”理论辨治疾病的基本思路与步骤 ，先论方后论证是运用 “方证 ”理论提升辨治疾病的最佳途径与方法 ，只论方不论证是强调辨证层次因方药功用而归纳 、判断主治病证 ，强化用方辨治的思辨能力与运用能力 ，只论证不论方是利用辨证空间而选择更加符合病证的方药 ，亦是运用方证理论提高治疗效果的重要举措 。关键词 伤寒杂病论 ；经方 ；方证 ；证方张仲景在 伤寒杂病论 中是如何论述 “方证 ”的 ？ 又是如何运用 “方证 ”的 ？
34、 为何诸多医家研究经方又常常聚焦 “方证 ”？ “方证 ”研究的理论指导性与临床实践性的优势与特色是什么 ？ 为何言 “方证 ”而不言 “证方 ”？ 方与证之间的辩证关系是什么 ？ 本文试从 伤寒杂病论 中寻找 “方证 ”的研究思路与运用方法 ，试将肤浅认识略述于次 。“方证 ”与 “证方 ”“方证 ”即从方研究证 ，“证方 ”即从证研究方 。应用 “证方 ”理论是辨治疾病的一般常用思维方式 ，即 “证 ”与 “方 ”之间的关系是先辨证后用方 ；运用 “方证 ”理论是辨治疾病过程中一种特有的辨治思维方式 ，即 “方 ”与 “证 ”之间的关系是先研究方药组成 ，再权衡主治病证 。阐释方药的功用与
35、主治具有聚合性与多向性 ，其聚合性是方药治病的基本内涵 ，如大承气汤由大黄 、芒硝 、枳实 、厚朴所组成 ，其聚合作用是峻下热结 ，是辨治阳明热结证的最佳代表方 ，若不用大承气汤则不是最佳选择 ；其多向性是方药治病的基本外延 ，如根据大承气汤方药组成 ，其主治并不局限于阳明热结证 ，更可主治产后瘀血宿食证 、热极痉厥证 、阳明热极证等 。可见 ，言 “证方 ”者 ，即一证一方 ，证与方和证与证之间的关系是相对应的 ，如桂枝汤主治太阳中风证 ，此太阳中风证与彼太阳中风证的病变证机是相同的 ；言 “方证 ”者 ，即一方数证 ，即证与方是相对应 ，而证与证则是不相对应的 ，如小柴胡汤治疗产后郁冒证是
36、方证对应 ，治疗热入血室证亦是方证对应 ，但产后郁冒证与热入血室证之间则是不相对应的 。可见研究 “证方 ”的基本思路是纵向思维 ，辨治疾病的特点具有先后性与针对性 ，最大的优点是一证一方 ，即运用证与方之间的关系是切机性 ，其最大的局限性亦是一证一方 ，即运用证与方之间的关系常常束缚用方的灵活性与变化性 ；而研究“方证 ”的基本思路是纵向加横向思维 ，辨治疾病的特点具有交叉性 、变化性与针对性 ，最大的优点是用方具有灵活性与切机性 ，即一方数证运用方与证之间的关系是内在演变关系 ，其用方优势在于扩大用方的随机性 。研究 “方证 ”之间的关系是阐明学方具有固定性和用方具有灵活性 ，将学方固定性
37、与用方灵活性相协调统一 ，以此深入地全面地研究 “方证 ”，才能更好地运用 “方证 ”理论以指导辨治常见病 、多发病与疑难病 。先论证后论方张仲景在 伤寒杂病论 中用大量的篇幅先论证后论方 ，即某某病证用某某方 ，如 伤寒论 第条 ：“太阳中风 ，阳浮而阴弱 ，阳浮者 ，热自发 ，阴弱者 ，汗自出 ，啬啬恶寒 ，淅淅恶风 ，翕翕发热 ，鼻鸣干呕者 ，桂枝汤主之 。”又如 伤寒论 第条 ：“霍乱 ，头痛 ，发热 ，身疼痛 ，热多欲饮水者 ，五苓散主之 ；寒多不用水者 ，理中丸主之 。”张仲景先论证后论方的特点是阐明辨治疾病的基本思维方式是先从病证入手 ，因病证而设方 ，即有什么样的病证就选用什么
38、样的方 ，亦即因证择方 ，运用证与方之间的关系是对应关系 ，这是临床中应用 “证方 ”理论辨治疾病的基本思路与步骤 ，非此不能认识疾病 ，不能辨治疾病 。又张仲景在 伤寒杂病论 中先论证后论方的辨治思路并非仅仅局限于一证一方 ，而是在诸多情况下论数证可用一方 ，如脾胃虚寒证可选用理中丸 ，虚寒霍乱证可选用理中丸 ，胸阳虚证可选用理中丸 ，虚寒胸痹证可选用理中丸 （人参汤 ），阳虚出血证可选用理中丸等 。张仲景论述的核心是阐明任何一个方中医杂志 年 月第 卷第 期，剂的主治都不局限于某一证 ，特别是运用 “证 ”与“方 ”之间的关系是由简单到复杂的思维过程 ，简单思维过程即一证一方 ，复杂思维过
39、程即数证一方 ，简单到复杂的过程是由因证设方到因证选方的转化过程 ，引导学用任何一个方剂都不能局限于某一个证 ，若将某一个方剂主治固定在某一病证上 ，必然导致所学的方剂是僵化的方剂 ，用僵化的方剂来治疗变化的病证是很难取得预期治疗效果的 。张仲景在 伤寒杂病论 中用大量篇幅先论证后论方的目的有二 ，一是阐明证与方之间具有针对性与切入性 ，这是辨治疾病的基本准则 ；二是阐述辨治诸多病证表现可选用相同的方剂 ，为临床活用方剂提供辨治思路与方法 ，对开拓用方辨治具有极强的引导性与启迪性 。先论方后论证张仲景在 伤寒杂病论 中又用特殊方式先论方后论证 ，即某某方治某某证 ，如 金匮要略 中乌头汤方 ：
40、治脚气疼痛 ，不可屈伸 。又如风引汤 ：除热 、瘫 、痫 。张仲景先论方后论证的核心是为了阐明在辨治疾病之前务必对方剂功用及主治了如指掌 ，并能娴熟运用 ，这是临床中运用 “方证 ”理论提升辨治疾病准确性的最佳途径与方法 ，非此不能提高用方辨证能力 。如在辨证选用乌头汤之前 ，就必须对乌头汤（乌头 、麻黄 、芍药 、黄芪 、甘草 ）组成用药进行全面剖析 ，归纳乌头 、麻黄以散寒为主 ，其中乌头既可散里寒又可逐表寒 ，麻黄可治在表在里之寒 ；芍药以益血缓急为主 ，既可缓脏腑经络之急又可缓肌肉筋脉之急 ；黄芪 、甘草以益气缓急为主 ，既可治肌肤营卫之气虚 ，又可治脏腑之气虚 。故其功用以散寒养血
41、、益气缓急为主 ，辨治气血虚寒证 ，临证用方无论病变部位在肌肉 、还是在关节 、或在脏腑 ，只要审明病变证机是气血虚寒证 ，就可选用乌头汤 ，即能取得预期治疗效果 。张仲景在 伤寒杂病论 中先论方后论证的辨治思维有三 ：一是论述从方药组成研究功用及主治 ，对活用方剂辨治诸多病证具有极强的引导性与启发性 ，对开拓学用方剂的思路具有极强的思辨性与可行性 ；二是论述方剂组成具有固定性 ，而应用方剂具有很强的变化性 ，用固定的思维学方 ，用变化的思维用方 ，以此才能运用 “方证 ”理论以辨治复杂多变的病证 ；三是提示在临床中运用先论方后论证理论辨治疾病有一定广度和深度 ，欲娴熟运用先论方后论证理论指导
42、临床 ，必须具有扎实的基本理论知识 。只论方不论证张仲景在 伤寒杂病论 中又用独有的方式仅论方药组成及用法 ，且不论方药主治病证 。如天雄散 ：“天雄 （炮 ）三两 （），白术八两 （），桂枝 六 两（），龙骨三两 （）；上四味 ，杵为散 ，酒服半钱匕 。日三服 。不知 ，稍增之 。”又如头风摩散 “大附子 （炮 ）一枚 （），盐等分 ；上二味 ，为散 ，沐了 ，以方寸匕 ，已摩疾上 ，令药力行 。”张仲景为何仅设方药组成而不论主治病证 ？ 论述的核心及主题是什么 ？ 如此论述要达到什么样的辨治目的 ？ 古今研究者对此尚未予以关注 。对此深入研究与思考后不难发现 ，张仲景只论方不论证的目的是突
43、出因方测证 ，是深化用方辨证的重要举措 。从方药组成中研究方药务必做到 ，既要从用药角度研究功用（即用什么药就有什么作用 ，亦即治什么证 ），又要从方药配伍角度研究功用 （即用什么药未必有什么作用 ，亦未必治什么证 ，如通脉四逆加猪胆汁汤治真寒假热证 ，用猪胆汁苦寒以制约生附子温燥太过 ，并非治热证 ），如此深入地全面地认识与理解方剂功用及主治 ，才能为真正用活方剂辨治诸多病证奠定扎实的理论基础 。张仲景先论方后论证在方证辨治层次虽高于先论证后论方 ，但不及只论方不论证的辨治层次含义深刻 ，先论方后论证是引导辨证层次不能仅仅局限于因病证而设方 ，要从用方角度辨治病证 ；只论方不论证是强调辨证层
44、次因方药功用而归纳 、判断主治病证 ，强化用方辨治的思辨能力与运用能力 ，是研究方证理论的目的与归宿 ，从而达到开拓思路 、举一反三的目的 。如研究天雄散组成 ，方中天雄温壮阳气 ，白术健脾益气 ，桂枝温通阳气 ，龙骨收敛固藏 。尤其是天雄配白术 ，益气温阳以补阳 ；桂枝配龙骨 ，温通固藏以安神 ；天雄配桂枝 ，温阳壮阳以散寒 ；白术配龙骨 ，健脾收敛以守神 ；方药相互为用 ，以温阳通阳 ，益气固藏 ，既可治疗肾虚不固 ，又可治疗心神不守 ，还可治疗心脾阳虚 ，更能治疗脾肾不固 ，以及治疗肝寒气逆等 。可见张仲景只论方不论证的基本用义有三 ：一是用灵活的思维方式权衡方药功用 ，二是用变化的思路
45、运用方证理论辨治病证 ，三是运用方证理论而能触类旁通 。只论证不论方张仲景在 伤寒杂病论 中用诸多篇幅为何只论证不论方 ？ 而研究 伤寒杂病论 中有证无方对方证（下转第页 ） 王付经方方证思考与探索 年第 期浅谈中医药信息学理论体系框架结构的建构张华敏裘俭（ 中国中医科学院中医药信息研究所 ， 北京市东直门内南小街号，）基金项目 ：中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目 （）通讯作者 ：，摘要 中医药信息学是新兴的交叉学科 。通过分析现有的对中医药信息学理论体系框架结构研究成果 ，提出了中医药信息学理论体系框架结构构建的步骤 。关键词 中医药信息学 ；理论体系 ；框架结构 ；交叉学科随着信息
46、科学的迅速发展 ，并逐步向各个领域的渗透 、交叉和融合 ，中医药信息学作为一门新兴学科应运而生 。中医药信息学的产生是中医药学科群发展的必然结果 ，该学科经历了近几十年的发展 ，已经产生了大量的应用实例和实践成果 ，作为一门新兴学科的理论建设已经迫在眉睫 ，因此 ，以中国中医科学院中医药信息研究所崔蒙研究员为首的研究团队围绕着中医药信息学的概念 、内涵及外延 、基本原理等开展了深入的探讨 ，并在行业内外展开了广泛的交流和论证 。我们认为 ，在理论体系建设的过程中 ，建构好学科理论体系框架结构是十分必要的 ，因此 ，本文结合现有的关于中医药信息学理论体系框架结构的认识 ，探讨如何更好地构建中医药
47、信息学理论体系框架结构 。理论体系框架结构构建的必要性学科理论体系应该是反映学科研究和服务对象而形成的概念 、范畴 、判断 、推理的体系 ，应该是具有层次性结构的系统 ；纳入到学科理论体系中的各种理论 ，不是分散的 、孤立的 、毫无联系的 ，而是应该具有内在逻辑推理关系的整体 ，是首尾一贯 、一环扣一环的思想逻辑体系。因此 ，构建体现本学科内在规律的 、内涵丰富 、层次清晰 、概念确切 、结构合理 、规范表述 ，便于现代理解 、把握 、交流 、运用的概念范畴体系和思想逻辑体系非常重要 。作为一门新兴学科 ，中医药信息学学科理论建设的当务之急是如何在接受 、借鉴 、消化外来理论的基础上 ，逐渐探
48、索出一套中医药信息学学科理论体系 。因此 ，只有不断总结自己的研究实践 ，总结和阐发中医药信息学特色理论 ，构建合理的体系框架结构 ，才能建设成为合理 、科学的理论体系 。现有中医药信息学理论体系框架结构的比较现有的中医药信息学理论体系框架结构多体现在中医药信息学的相关教材及学术论文中 ，而正式出版的教材还为数不多 。实用中医信息学 的内容结构天津中医学院年出版了自编的世纪课程教材 实用中医信息学 ，该书以 “自古至今的中医药信息活动的全过程 ”为研究背景 ，介绍了与之相关的信息学 、情报学 、文献学及网络方面的基本知识 ，提出中医药信息寻找 、选择 、阅读 、积累 、评价和发布的方法 。该书
49、上篇是绪论 ，包括实用中医信息学概论 、中医信息工作的回顾和展望 、网络时代的中医信息 ；下篇各论包括中医信息媒体的类型 、中医信息的寻找 、中医信息的选择 、中医信息的阅读 、中医信息的积累 、中医信息的评价 、中医信息的发布等内容 。可以看出这本书是基于对中医信息学当时研究进展的总结和提炼的基础上 ，为了让读者更好地发现和利用中医药信息而作 ，因此冠以 “实用中医信息学 ”，从信息利用的角度来讲是非常实用的 。中医信息学 的教学内容科学出版社于年出版了由任廷革主编的世纪高等医学院校教材 中医信息学 。该书主要是以具体研究的案例为主 ，将基础的知识贯穿其中 。内容包括了中医学与信息学 、中医
50、药数据库（包括数据库的开发和发展 ）、中医智能研究 （包括知识发现的应用 、中医药信息系统的开发 、中医药知识工程的建设 ）、中医教育技术的研究与实验 （包括现代教育技术的研究 、计算机辅助教学 、课件的研制 ）个部分 。此教材主要针对当时在中医药领域研究中运用较多的数据库技术和智能系统的研发做了详细的介绍 ，并针对高校教育改革提供了方法学中医杂志 年 月第 卷第 期，的支撑 ，但针对广义的中医药信息的利用则缺乏论述 。中医药信息学学科框架的分类研究崔蒙等在 论建立中医药信息学 中 ，将中医药信息学学科框架分为中医药信息学基础研究 （包括基础理论及方法学研究 ）、中医药信息技术的研究（包括信息
