1、急性广泛前壁心梗并发二尖瓣脱垂 如何选择受体阻滞剂？,西安交大一附院心内科 李红兵,病例分享,XX，女，40岁。以“发作性胸痛1周，再发伴加重16小时”之主诉入院。,现病史,1周前休息时感到胸部隐痛不适，伴咽部紧缩感，无胸闷、气短，无出汗、恶心、呕吐，无头晕、晕厥等不适，胸痛位于胸骨中段后，不伴肩背部放射痛，持续时间3-4分钟，休息后缓解，未重视，此后未再出现胸痛不适。16小时前无明显诱因突感胸痛，位于胸骨中下段后方，范围约巴掌大小，呈压榨样疼痛，伴咽部紧缩感、濒死感伴大汗、气短、呼吸困难，无头晕、黑曚或晕厥，当地医院给予静脉输液约2小时（具体不详），胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图检查示“
2、广泛前壁心肌梗死”，予口服“阿司匹林0.1g，波立维75mg”，急转入我院。发病以来，精神、食纳差，二便无改变。,既往史、个人史及家族史,“高血压”病史2年，最高血160/90mmHg，未规律诊治及监测。 否认“糖尿病”、否认“急、慢性传染病”史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，疫苗接种不详。无烟酒嗜好，家族史无特殊,入院查体,急性病容，神志清楚，精神差，查体合作T：36.3C，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg双肺呼吸音粗，右下肺底可闻及湿啰音，未闻及干啰音心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线处，心浊音界向左扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，可闻及心包摩擦音腹
3、部无异常，双下肢无水肿,入院心电图（7月16日9时）,2013-07-16入院心脏超声EF 41%左心室舒末/收末前后径：53/42 mm,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心功能级（Killip分级） 客观评定D 高血压病2级（极高危）,入院治疗,阿司匹林 300mg/日，波立维150mg/日倍他乐克缓释片47.5mg/日，雅施达4mg/日呋塞米 20mg，2次/日，螺内酯20mg，2次/日立普妥20mg/晚，速碧林4100IU，q12H扩冠、营养心肌、保护胃黏膜、维持水电解质平衡等治疗,实验室检查（血常规）,实验室检查（心肌酶）,实验室检查,Pro-BNP：
4、1898pg/mL肌钙蛋白I（7-24）：9.994ng/mL ，（7-30）1.368ng/mL尿妊娠试验（+）尿常规：白细胞+-甲功：T3 0.584ng/dL，FT3 2.09pmol/L肾功电解质、凝血、肝功血脂、糖化血红蛋白、输血八项、结缔组织全套未见明显异常。,2013-7-16 18时查房,诉胸痛，吸气末加重，轻微气短心电监护示出现室早，偶见室早三联律查体：P：90-100次/分，R：20次/分，Bp：128/85 mmHg。肺部体征较前无明显变化，心尖部可闻及2/6级收缩期柔和杂音，可闻及高调乐样杂音，心包摩擦音明显，无心包摩擦感。,2013-07-16急诊床旁心脏超声提示：二
5、尖瓣前叶脱垂,复查心电图,调整治疗,家属因经济原因暂拒绝急诊CAG+PCI术给予硝普钠持续泵入，特苏尼20mg静推，未更改长期医嘱倍他乐克缓释片47.5mg/日口服,2013-7-17上午8时查房,无胸痛、气短，偶有心悸心电监护示偶发室早，未见室早连发查体： P：95-110次/分，R：20次/分，Bp：120/80 mmHg。右肺底湿性啰音较前明显减少，心尖部可闻及收缩期柔和杂音较前一日减弱，高调乐样杂音消失，心包摩擦音基本消失。,2013-07-17再次复查心脏超声EF 24%左心室舒末/收末前后径：53/42 mm各组瓣膜位置、形态、启闭运动未见异常,调整治疗,给予硝普钠持续小剂量泵入临
6、时给予艾司洛尔0.05mg/(Kg.min)泵入，半小时后口服倍他乐克缓释片47.5mg，并改长期医嘱为倍他乐克缓释片47.5mg bid po,2013-7-19上午8时查房,未诉胸痛、气短、心悸心电监护示偶发室早，未见室早连发查体： P：75-90次/分，R：20次/分，Bp：95/62mmHg。双肺未闻及明显湿性啰音，心尖部未闻及收缩期杂音及高调乐样杂音，无心包摩擦音。,调整治疗,给予硝普钠QN泵入，加用生脉静滴提升血压，将倍他乐克缓释片加量至晨95mg，晚47.5mg口服 ，并经科室讨论行CAG+PCI术进一步治疗。,2013-07-25 行 CAG+PCI术冠心病三支病变LAD PC
7、I成功,2013-7-29 ECT左室扩大广泛前壁、前间壁及心尖部呈“心肌梗死”影像改变,出院前调整治疗,出院时血压104/70mmHg，心率70次/ 分左右，遂将倍他乐克缓释片加量至95mg，bid口服出院维持。,出院后随访,出院6周后门诊随访，患者自诉出院后1周内感乏困，随后逐渐消失，现无不适，血压波动于90-100/60-75mmHg，心率波动于60-70次/分左右，继续倍他乐克缓释片95mg，bid口服维持。,受体阻滞剂治疗调整过程,倍他乐克缓释片47.5mg qd,二尖瓣脱垂、心功能不全时联用硝普钠、利尿剂，未减量,倍他乐克缓释片47.5mg bid,倍他乐克缓释片早95mg晚47.5mg,倍他乐克缓释片早95mg晚95mg,2013-7-16 早 2013-7-17 2013-7-19 2013-7-29 至今,思考：,患者广泛前壁心梗住院期间出现二尖瓣前叶脱垂，以及心功能不全，如何应用受体阻滞剂？ 患者广泛前壁心肌梗死，心肌坏死面积大，倍他乐克缓释片口服剂量已达到190mg/天，随访中，是否需要调整剂量？,谢谢！,
