保险经纪机构许可证有效期延续申请表机构名称注册资本 许可证到期日期住所办 公 电 话 、传 真 邮政编码姓名 职务 手机号码高级管理人员基本情况分支机构数量 注册地以外分支机构数名 称 出资额 出资比例股东、发起人或者合伙人基本情况真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 法人机构盖章:注：1.本表需附以下材料：（1）前 3 年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;（2）前 3 年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明；（3）前 3 年监管费缴纳凭证复印件；（4）保证金存款协议复印件、保 证金入 账原始凭证复印件或者职业责任保险保单复印件；（5）许可证复印件及工商营业执照复印件；（6）中国保监会要求的其他材料。2.本表填写内容须用计算机格式打印，盖章处需加盖公司公章，不得使用部门章。3.应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。
