1、技术编号 湖 南 省 第 二 类 医 疗 技 术临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 申 请 书医疗机构名称： 邵阳市中心医院 申请技术： 临床基因扩增检验技术 申请日期： 2011 年 6 月 受理机构： 受理日期： 湖南省卫生厅二九年制2填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）、 本机构医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员
2、名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）、 与本技术相关的管理制度和质量保障措施、 与本技术相关的知情同意书模版、 开展本技术的风险评估与应急预案、 相关的临床试验研究报告3一、医疗机构基本情况名称性质 综合性医院 专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址邮政编码 联系电话医疗机构负责人 联系电话技术联系人 联系电话电子邮箱 传真总占地面积： 平方米 床位数： 张 在编人员： 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况4二、 主要技术人员情况1. 技术人员总体情况卫生技术人员医师 护理人员 技术人员其他总计人数正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职
3、称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称职称总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他学历学位姓 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本专业 时间主要人员情况52. 技术负责人简况姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：63. 主要工作人员简况 A姓名 性别 出生年
4、月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术的专业工作2. 本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：74. 主要工作人员简况 B姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：
5、3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：85. 主要工作人员简况 C姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：9三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 个 独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。场所情况总面积 平方米名 称
6、 型号及产地 台 数必备设备设备情况应有设备相关诊疗技术已开展技术 开展时间 工作量（例/年） 手术成功率 （） 备注（存活情 况）综合技术情况10四、相关辅助设施情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技 术例数手术室参与技术相关人员（人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技 术例数重症医学科参与技术相关人员（人）工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技 术例数相关实验室参与技术相关人员（-人）
