1、浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准1浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准（草 案）二 九 年 四 月浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准2项目 基本要求 评价细则 标准分 考评方法 扣分标准1、总则（4 分）1-1 组织 管理（1（ 重症医学科应设立在三级和有条件的二级医院（2（ 重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导（3（ 医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者 转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益（4（ 实行重症医学专科医师负责制度， 负责医疗文件的书写、医嘱管理、与患者家属的沟通交流2 分考核职能科室，检
2、查医疗文件对建设标准的内容知晓情况完全不了解扣 1 分，部分不了解扣 0.5 分。重症医学科隶属其他职能处室扣 1 分；浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准3（1（重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基 础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医 护人员（2（重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备（3（医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时提供床旁 B 超、X 线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查（4（ 重症加强治疗病房以综合重症加强治疗病房为重点，三级医院可增 设置专科重症加强治疗病房2 分 查看有无专职人员，检查相关科室缺一项扣 1 分2-1
3、重症加 强治疗病房（1（ 三级医院重症加强治疗病房床位数为6 分 随机抽查床位使用情况浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准4病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要医院病床总数的 2-8%（2（ 重症加强治疗病房床位使用率小于75%，至少保留有 l 张空床以 备应急使用（3（ 全年床位使用率平均超过 85%时，应建议医院适度扩大病房规模不合要求或无相应汇报制度，每项扣 1 分2、基本条件（42分）2-2 病房 设置（1）重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科(血库) 等（2）重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于
4、1 米（3）每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于 18 平方米，用于收治隔离病人（4）病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐 18 分 实地检查检查病房的改建、扩建和新建方案，未达到要求每项扣 3 分；仅部分项目达标扣 1 分浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准5腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清 洁和符合防火要求的总原则（5）病房应具备良好的通风、采光条件；医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右（6）安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1 套，开放式病床至少每 2 床 1套2-3 必配 设备（1）每床配备床旁监护系统，进行心电、血 压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基
5、本生命体征监护（2）三级医院每床配备 1 台呼吸机，二级医院可根据实际需要配备，每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊) 18 分 实地检查第 1、2 项未达标扣 2 分，其它每缺 1 项扣 1 分浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准6（3）每床配备功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持（4）每床装配电源插座 12 个以上，氧气接口 2个以上，压缩空气接口 2 个和负压吸引接口 2个以上（5）医疗用电和生活照明用电线路分开，每个床位的电源为独立的反馈电路供应（6）重症加强治疗病房应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器（
6、7）每床配备防褥疮床垫（8）为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有 1 台便携式呼吸机浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准7（9）输液泵和微量注射泵，微量注射泵每床 4台以上，以及一定数量的肠内营养输注泵（10）三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备（11）其他必配设备：a) 心电图机b) 血气分析仪c) 除颤仪d) 心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救 药品以及其他抢救用具等)e) 纤维支气管镜f) 升降温设备浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准83、质量管理（58分）31 建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严
7、格遵守执行，保证医疗服务质量ICU 必须建立健全各项规章制度，完善各 类人员工作职责和诊疗常规（1（ 病人转入、转出制度（2（ 会诊制度（3（ 三级查房制度（4（ 交接班制度（5（ 临床用血制度（6（ 抗生素使用制度（7（ 消毒隔离制度（8（ 重症医学专科医师和护士培训制度（9（ 危重病人抢救制度（10（ 查对制度（11（ 重症监护病人护理常规（12（ 各项技术操作规程规范21 分 查看资料 无完善的规章制度扣 2分缺执行制度一项扣 1 分浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准9（13（ 抢救设备操作、管理制度（14（ 特殊药品管理制度（15（ 院内感染控制制度（16（ 不良医疗事件防范与报告
8、制度（17（ 疑难病例讨论制度（18（ 医疗护理文书记录和保管制度（19（ 医疗废物处理制度（20（ 家属探视和沟通制度（21（ 突发事件的应急预案、人 员紧急召集 制度浙江省重症加强治疗病房管理质量评价标准1032 收治患者符合要求 收治范围：（1）急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险， 经过严的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者（3）在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者（4）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者除外：慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患8 分 抽查病人资料 收治指征不符合，发现一例扣 2 分
